Καρκίνος και COVID-19

 

Στο παγκόσμιο συνέδριο της Αμερικανικής Ογκολογικής Εταιρίας (ASCO) που διεξήχθη τις πρώτες ημέρες του Ιουνίου του 2020 παρουσιάστηκαν δύο μελέτες σχετικά με τους παράγοντες κινδύνου και την επίδραση της πανδημίας από  COVID-19 στους ασθενείς με καρκίνο.

Η μελέτη TERAVOLT που αφορούσε αποκλειστικά ασθενείς με καρκίνους του θώρακα και η μελέτη CCC19 στην οποία συμπεριλήφθηκαν ασθενείς με διάφορους τύπους καρκίνου.

Μελετήσαμε αυτές τις δύο ανακοινώσεις ώστε να κατανοήσουμε τα βασικά τους σημεία και τη επίδραση των αποτελεσμάτων τους στη καθημερινή μας πρακτική.

 

Τι οδήγησε στην διεξαγωγή της μελέτης TERAVOLT και ποιοι ήταν οι στόχοι της ;

Τα τελευταία χρόνια, η ογκολογική κοινότητα παρατήρησε μια σημαντική βελτίωση στην επιβίωση των ασθενών με καρκίνο του πνεύμονα και αυτό οφείλεται στις σημαντικές εξελίξεις στη φαρμακευτική αντιμετώπιση του, με πληθώρα νέων φαρμάκων στοχευμένης θεραπείας και ανοσοθεραπείας.

Παρατηρήθηκε όμως, μέσα στους τελευταίους μήνες από το ξέσπασμα της πανδημίας, ότι ο νέος αυτός ιός επηρεάζει την επιβίωση των ασθενών με καρκίνο του πνεύμονα σε πολύ μεγαλύτερο βαθμό απ’ ότι τους ασθενείς που πάσχουν από άλλα νοσήματα ή ακόμα και από άλλους τύπους καρκίνου. ‘Έπρεπε επομένως να κατανοήσουμε τους παράγοντες που οδηγούν στην αυξημένη θνησιμότητα έτσι ώστε να αναπτύξουμε στρατηγικές για τη βελτίωση της διαχείρισης αυτών των ασθενών.

Η μελέτη αυτή αποτελεί μια “έκπληξη” ακόμα και για εμάς, καθώς η παγκόσμια ογκολογική κοινότητα συμφώνησε, συνεργάστηκε, συγκέντρωσε πληροφορίες, ανέπτυξε το πρωτόκολλο της μελέτης και συγκέντρωσε έναν τεράστιο αριθμό ογκολογικών ασθενών μέσα σε ελάχιστες ημέρες, υπό την καθοδήγηση του ογκολογικού κέντρου του Μιλάνο, μια περιοχή της Ευρώπης που χτυπήθηκε σφοδρά από την πανδημία.

 

Ποια όμως είναι τα βασικά στοιχεία της μελέτης αυτής που ανακοινώθηκαν στο παγκόσμιο συνέδριο της Αμερικανικής Ογκολογικής Εταιρίας (ASCO) ;

Στη μελέτη συμμετείχαν 400 ασθενείς με καρκίνο του πνεύμονα κι επιβεβαιωμένη θετικότητα στον COVID-19.

Το μεγαλύτερο ποσοστό (68%) ήταν σταδίου 4 (μεταστατικός καρκίνος), η μέση ηλικία ήταν τα 68 έτη ενώ το 40% των ασθενών ήταν σε άριστη κλινική κατάσταση (PS ECOG 0). Μέσα σε 33 ημέρες παρακολούθησης, το 35% των ασθενών (περισσότεροι από το 1/3) κατέληξε, με το 80% των θανάτων αυτών να οφείλεται στον COVID-19 (κορονοϊός) και το 20% στη νόσο (καρκίνο).

Σχεδόν όλοι οι ασθενείς που κατέληξαν είχαν μεταφερθεί στο νοσοκομείο αλλά μόνο το 5% νοσηλευόταν διασωληνωμένοι σε Μονάδα Εντατικής Θεραπείας (ΜΕΘ)!!!!!

Το μεγαλύτερο ποσοστό των ανθρώπων αυτών ήταν σε Ευρωπαϊκές χώρες και δυστυχώς το ίδιο χαμηλό ποσοστό καρκινοπαθών που εισήχθη για καλύτερη αντιμετώπιση σε Μονάδα Εντατικής Θεραπείας ήταν ανάλογο σε όλες τις χώρες.  

Επιπλέον, επί του παρόντος συγκεντρώνονται ανάλογα στοιχεία σε άλλες Ηπείρους με σκοπό να εξακριβωθεί εάν το φαινόμενο αυτό επαναλαμβάνεται σε ολόκληρο τον κόσμο, εάν δηλαδή δίνεται η ευκαιρία στους καρκινοπαθείς όπως και στους υπόλοιπους ανθρώπους να έχουν μία καλύτερη αντιμετώπιση νοσηλευόμενοι σε Μονάδα Εντατικής Θεραπείας (ΜΕΘ).

Δυστυχώς στη μεγάλη έξαρση της πανδημίας, λόγω έλλειψης διαθεσιμότητας κλινών σε ΜΕΘ, προτιμηθήκαν ασθενείς χωρίς “δύσκολα” υποκείμενα νοσήματα όπως ο καρκίνος.

Παράγοντες κινδύνου που σχετίζονται με τον αυξημένο ρυθμό θνησιμότητας εξαιτίας του COVID-19 (κορονοϊός) είναι η ηλικία, η περιορισμένη κατάσταση ικανότητας και η συννοσηρότητα. Το φύλλο, το κάπνισμα, το στάδιο και ο τύπος του καρκίνου δεν φαίνεται να αυξάνουν τον κίνδυνο θανάτου από τον ιό.

Σε ότι αφορά τη θεραπεία κατά του καρκίνου, προέκυψε ότι οι ασθενείς που λαμβάνουν χημειοθεραπεία είχαν μεγαλύτερο κίνδυνο θανάτου σε σχέση με εκείνους που δεν βρίσκονταν σε θεραπεία ή που λάμβαναν ανοσοθεραπεία, στοχευμένη θεραπεία ή ορμονοθεραπεία.

Η μελέτη βρίσκεται υπό εξέλιξη και συνεχίζουν να καταχωρούνται καινούργιοι ασθενείς με σκοπό να ξεπεράσουν τους 1000, έτσι ώστε τα δεδομένα που θα προκύψουν να είναι αξιόπιστα και να μας βοηθήσουν να κατανοήσουμε πληρέστερα την επίδραση του COVID-19 (κορονοϊός) στο ρυθμό θνησιμότητας και τη νοσηρότητα στους καρκινοπαθείς.

Όπως γνωρίζουμε, είναι πολύ πιθανό να υπάρξει έξαρση της πανδημίας το φθινόπωρο του 2020 και το χειμώνα του 2021 και πρέπει να είμαστε προετοιμασμένοι ως προς τον τρόπο που θα χειριστούμε τους ασθενείς μας και να είμαστε σε θέση να προσφέρουμε την κατάλληλη θεραπευτική προσέγγιση στην αντιμετώπιση του καρκίνου χωρίς να αυξάνουμε ταυτόχρονα τον κίνδυνο θανάτου των ασθενών μας από COVID-19 (κορονοϊός).

Ένα ιδιαίτερα ανησυχητικό ζήτημα που προκύπτει από αυτή τη μελέτη είναι το γεγονός ότι το 75% των ασθενών σε αυτή τη μελέτη είτε δεν είχαν ακόμα ξεκινήσει τη θεραπευτική αγωγή είτε βρίσκονταν στην αρχή της θεραπείας τους και υπό φυσιολογικές συνθήκες θα έπρεπε να έχουν μια μέση επιβίωση αρκετών ετών, καθώς αυτό είναι το χρονικό πλαίσιο επιβίωσης που μας προσφέρουν πλέον οι φαρμακευτικές θεραπευτικές επιλογές που έχουμε στη διάθεση μας. Αντιθέτως οι άνθρωποι αυτοί κατέληξαν μέσα διάστημα λίγων εβδομάδων.

 

Η δεύτερη μελέτη (CCC19) που παρουσιάστηκε στο συνέδριο της Αμερικανικής Εταιρίας Ογκολογίας (ASCO) στις αρχές του Ιουνίου του 2020, περιλάμβανε ασθενείς με διάφορους τύπους καρκίνου (όχι μόνον του θώρακα όπως η TERAVOLT), κυρίως από ΗΠΑ, Καναδά και Ισπανία. 

Μέσα σε διάστημα ενός μηνός συμπεριλήφθηκαν στη μελέτη περισσότεροι από 1000 άνθρωποι που πάσχουν από καρκίνο με επιβεβαιωμένη θετικότητα στο τεστ για COVID-19 (κορονοϊός), μελετήθηκαν τα δεδομένα και παρουσιάστηκαν τα αποτελέσματα.

Η μέση ηλικία των ασθενών ήταν τα 66 έτη ενώ όλοι ήταν σε άριστη κλινική κατάσταση με σκορ κατάστασης ικανότητας 0-1 (ECOG PS 0-1). Σχεδόν οι μισοί, το 48% των ασθενών ήταν χωρίς ενεργό νόσο (δηλαδή ο καρκίνος είχε φαινομενικά καταπολεμηθεί) ενώ ένα επιπλέον 35% των ασθενών είχε μεν ενεργό νόσο η οποία όμως παρουσίαζε σημαντική ανταπόκριση στη θεραπεία.

Σε σχέση με τη μελέτη TERAVOLT οι ασθενείς που χρειάστηκε να νοσηλευθούν σε νοσοκομείο ήταν σαφώς λιγότεροι (50% vs 78%) αλλά το ποσοστό αυτών που αντιμετωπίστηκαν στη ΜΕΘ ήταν ελαφρώς μεγαλύτερο (14% vs 8,3%). Μεγαλύτερο κίνδυνο νοσηλείας και θανάτου είχαν οι ασθενείς με ενεργό νόσο.

Σημαντικό εύρημα στη μελέτη αυτή ήταν η επιβεβαίωση των ευρημάτων της  TERAVOLT σε ότι αφορά την επίδραση την επίδραση της χημειοθεραπείας στη θνησιμότητα, δηλαδή οι ασθενείς που υποβλήθηκαν σε χημειοθεραπεία μέσα στις τελευταίες 4 εβδομάδες από τη διάγνωση του COVID-19 (κορονοϊός) είχαν σαφώς μεγαλύτερο κίνδυνο θανάτου. Δεν φάνηκε όμως να επηρεάζει αρνητικά τη πορεία των ασθενών η ανοσοθεραπεία, η στοχευμένη μοριακή θεραπεία και η ορμονοθεραπεία.

 

Ποιες είναι οι παρατηρήσεις των μελετών αυτών σε ότι αφορά τις τρέχουσες θεραπείες για την αντιμετώπιση του COVID-19 (υδροξυχλωροκίνη, αντιβιοτικά, στεροειδή, αντι-ιντερλευκίνη-1);

Τα έως τώρα αποτελέσματα πρέπει να ερμηνευτούν με ιδιαίτερη προσοχή καθώς οι μελέτες αυτές σχεδιάστηκαν σε μικρό χρονικό διάστημα και υπήρξαν ορισμένα “κενά” στη καταγραφή των δεδομένων, όπως για παράδειγμα το γεγονός ότι δεν αναφέρεται ο χρόνος χορήγησης της θεραπείας σε σχέση με τη βαρύτητα της νόσου, παράγοντας που αναφέρεται ως εξαιρετικά σημαντικός στις μελέτες της αντι-COVID 19 θεραπευτικής προσέγγισης στο γενικό πληθυσμό (δηλαδή στους ανθρώπους που δεν πάσχουν από καρκίνο). Φαίνεται πως η χορήγηση υδροξυχλωροκίνης είναι πιο αποτελεσματική σε ασυμπτωματικούς ή μέτρια συμπτωματικούς ασθενείς και λιγότερο αποτελεσματική σε ασθενής που λόγω της έντασης των συμπτωμάτων τους εισάγονται σε μονάδα εντατικής θεραπείας.

Στη μελέτη CCC19 η ταυτόχρονη χορήγηση υδροξυχλωροκίνης και αζιθρομυκίνης αύξησε τον κίνδυνο θανάτου κάτι όμως που δεν επιβεβαιώθηκε στη μελέτη TERAVOLT.

Σε ότι αφορά επομένως το συγκεκριμένο θέμα χρειαζόμαστε μεγαλύτερης διάρκειας παρακολούθηση και μεγαλύτερης κλίμακας μελέτες πριν ανακοινωθούν τα συμπεράσματα για την αποτελεσματικότητα της έως τώρα διαθέσιμης θεραπευτικής προσέγγισης για την αντιμετώπιση του COVID 19 (κορονοϊός) στους ανθρώπους που πάσχουν από καρκίνο.

 

 


 

Η αρχική μας σκέψη, με το ξέσπασμα της πανδημίας, ήταν πως οι ασθενείς με διαφόρους τύπους καρκίνου θα αντιδρούσαν κλινικά με τον ίδιο τρόπο απέναντι στον COVID 19 (κορονοϊός). Αυτό που αντιλαμβανόμαστε τώρα, 8 μήνες μετά την έναρξη της πανδημίας, είναι πως οι ασθενείς με καρκίνο του πνεύμονα (μη μικροκυτταρικό, μικροκυτταρικό, νευροενδοκρινές), καρκίνο του θύμου αδένα και μεσοθηλίωμα έχουν φτωχότερη πρόγνωση.


 

 

Τι πρέπει να γίνει στο άμεσο μέλλον ώστε να είμαστε σε θέση να προστατέψουμε επαρκώς τους ανθρώπους που πάσχουν από καρκίνο και ταυτόχρονα είναι θετικοί στον COVID 19;

Όσο προχωρά η πανδημία, όλο και περισσότεροι άνθρωποι που πάσχουν από καρκίνο παρουσιάζονται θετικοί στον COVID 19 (κορονοϊός), τόσο μεγαλύτερο είναι το χρονικό διάστημα παρακολούθησης, περισσότερα τα στοιχεία που θα έχουμε στη διάθεσή μας και επομένως πιο ακριβής οι εκτιμήσεις μας τόσο πιο εύκολο θα είναι να αναγνωρίσουμε εκείνους τους ασθενείς με καρκίνο που βρίσκονται σε μεγαλύτερο κίνδυνο θανάτου από COVID 19 (κορονοϊό). Πρέπει να εξατομικευθούν οι κατευθυντήριες οδηγίες για τη θεραπευτική προσέγγιση των ανθρώπων που πάσχουν από καρκίνο, και ειδικά για εκείνους που πάσχουν από υψηλού κινδύνου κακοήθη νοσήματα ή εκείνους που βρίσκονται υπό αγωγή με χημειοθεραπεία. Επιπλέον, επιδημιολογικές μελέτες χρειάζονται ώστε να καθοριστεί το πώς ο COVID 19 (κορονοϊός)  μεταλλάσσεται (αλλάζει συμπεριφορά) στον τρόπο μετάδοσης ή στην επιθετικότητα του.

 

Πως μπορούν οι ογκολόγοι προς το παρόν να βοηθήσουν αποτελεσματικά τους ασθενείς τους;

Φαίνεται πως βρισκόμαστε σε μια συνεχώς μεταβαλλόμενη κατάσταση και για πρώτη φορά αντιμέτωποι με μια πανδημία από έναν ιό για τον οποίο γνωρίζουμε ελάχιστα για τον τρόπο μετάδοσης και για το τι προκαλεί στο ανθρώπινο σώμα αλλά και για το γιατί κάποιοι άνθρωποι θα “χτυπηθούν” με μεγαλύτερης έντασης συμπτώματα. Επίσης δεν γνωρίζουμε σχεδόν τίποτα για τον τρόπο αντιμετώπισή του.

Για το λόγο αυτό είναι ζωτικής σημασίας η άριστη επικοινωνία μεταξύ του ογκολόγου και του ασθενούς (συμπεριλαμβανομένου του στενού οικογενειακού του περιβάλλοντος) ώστε να μπορέσει να αποφευχθεί, κυρίως μέσω της ενημέρωσης, ή και να αντιμετωπισθεί εγκαίρως και επιτυχώς μια πιθανή “μόλυνση” από COVID 19 (κορονοϊό). Είναι επίσης σημαντικός ο τακτικός έλεγχος των ιατρών και του νοσηλευτικού προσωπικού με τεστ για τον COVID 19 (κορονοϊό).

Θα συνεχίσουμε να παρακολουθούμε τις εξελίξεις και να ενημερώνουμε τους ασθενείς μας για τα νεότερα δεδομένα που προκύπτουν συνεχώς σε ότι αφορά την αντιμετώπιση του COVID 19 (κορονοϊό) στους ανθρώπους που πάσχουν από καρκίνο.

                                                       

                                                                                                                                                        Αθανάσιος Καραγιάννης

                                                                                                                                          Ογκολόγος