ΠΟΝΟΣ, ορίζεται ως η δυσάρεστη αισθητηριακή και συναισθηματική εμπειρία που σχετίζεται με μια εγκατεστημένη ή επαπειλούμενη (δυνητική) βλάβη των ιστών και εκφράζεται με όρους που υποδηλώνουν τον χαρακτήρα και την ένταση της βλάβης. Αυτός είναι ο ιατρικός ορισμός του πόνου. Στη πραγματικότητα, για τον καρκινοπαθή που βιώνει τον πόνο, είναι μια εξαιρετικά δυσάρεστη εμπειρία η οποία συχνά οδηγεί σε μια ιδιαίτερα κακή ποιότητα ζωής των καρκινοπαθών, κυρίως στα τελευταία στάδια της ζωής τους.

Περίπου το 30% των ασθενών με καρκίνο εμφανίζει πόνο κατά τη διάρκεια της θεραπείας, ενώ οι ασθενείς με προχωρημένο καρκίνο εμφανίζουν πόνο σε ποσοστό μεγαλύτερο του 70%.

Δυστυχώς, ένα μεγάλο ποσοστό των ασθενών με καρκινικό πόνο, υποθεραπεύεται, με αποτέλεσμα να έχουν μέτρια ως κακή ποιότητα ζωής και περιορισμό των καθημερινών δραστηριοτήτων τους.

Η αιτία της ανεπαρκούς αντιμετώπισης του καρκινικού πόνου είναι το γεγονός ότι δεν γίνεται σωστή αξιολόγηση, διάγνωση του είδους του πόνου και διαχείριση της επώδυνης κατάστασης. Οι καρκινοπαθείς φτάνουν πολλές φορές να εξαντληθούν ψυχολογικά, σωματικά και οικονομικά. Πρέπει να θυμόμαστε πάντα ότι ο καρκινικός πόνος μπορεί να ελεγχθεί, φαρμακευτικά ή με άλλους τρόπους όπως με τη βοήθεια της ακτινοθεραπείας ή της χειρουργικής επιδιόρθωσης της βλάβης που τον προκαλεί.

 

Το νευρικό σύστημα αποτελείται από τον εγκέφαλό μας, το νωτιαίο μυελό και ένα δίκτυο νεύρων σε όλο το σώμα μας. Ο εγκέφαλος είναι το κέντρο ελέγχου.

  • Τα νεύρα σε όλο το σώμα έχουν απολήξεις γνωστές ως υποδοχείς του πόνου. Αυτοί μπορούν να ενεργοποιηθούν από την πίεση που ασκεί ο όγκος σε κάποιο νεύρο, από χημικές ουσίες που απελευθερώνονται από το κατεστραμμένο ιστό ή από μια ανατομική βλάβη που προκλήθηκε λόγω της παρουσίας του καρκίνου.

  • Οι υποδοχείς του πόνου στέλνουν μηνύματα κατά μήκος των νεύρων πρώτα στο νωτιαίο μυελό και στη συνέχεια στον εγκέφαλό μας. Όταν τα επώδυνα μηνύματα φτάνουν στον εγκέφαλο μας, θα αισθανθούμε πόνο.

  • Ο εγκέφαλος αντιδρά στον πόνο απαντώντας με άλλα μηνύματα (κινητικά) τα οποία αντιπροσοπεύουν την αντίδρασή μας. Για παράδειγμα, εάν αισθάνθούμε πόνο, όπως για παράδειγμα ένα τρύπημα στο χέρι μας, το μήνυμα μεταφέρεται στον εγκέφαλο και αυτός απαντά απομακρύνοντας το το χέρι μας από το αιχμηρό αντικείμενο.

Τα είδη του πόνου

Οξύς πόνος

Στους ογκολογικούς ασθενείς ο οξύς πόνος ξεκινάαιφνιδίως, δεν διαρκεί πάνω από (3) τρεις μήνες και μπορεί να εκδηλωθεί ως συνέπεια της ανάπτυξης του όγκου ή του τραυματισμού των παρακείμενων ιστών, ενώ συνήθως είναι σύντομης χρονικής διάρκειας, υποχωρεί µε τη θεραπεία και εκδηλώνεται με χαρακτηριστικά που μπορούν εύκολα να περιγραφούν ενώ συχνά συνοδεύεται από αυξημένα επίπεδα άγχους, εφίδρωση, αυξημένη αρτηριακή πίεση, ταχυκαρδία και πολλά άλλα.


Χρόνιος πόνος

Χρόνιος πόνος θεωρείται αυτός που παραμένει μετά την αποδρομή της αιτίας που τον προκάλεσε και διαρκεί πάνω από (3) τρεις μήνες . Είναι περισσότερο υποκειμενικός και δεν μπορεί να περιγραφεί το ίδιο εύκολα όπως ο οξύς πόνος. Σύμφωνα με την American Cancer Society, ο χρόνιος καρκινικός πόνος συχνά εκδηλώνεται, ως:

--επίμονος συνεχής πόνος που μπορεί να διαρκέσει όλη την ημέρα, ή ως

--αιφνίδιος πόνος, δηλαδή ένας πόνος που εκδηλώνεται απότομα και διαρκεί από λίγα λεπτά έως μία ώρα με ιδιαίτερα υψηλή ένταση και υποχωρεί το ίδιο απότομα σε πολύ μικρό χρονικό διάστημα ανεξάρτητα από το εάν ο ασθενής ήδη είναι υπό αγωγή για την αντιμετώπιση και την ανακούφιση του πόνου που βιώνει.


Ο αιφνίδιος πόνος μπορεί να εκδηλωθεί με αρκετά επεισόδια ανά ημέρα, ως συνέπεια του ίδιου του όγκου ή της θεραπείας που ο ασθενής λαμβάνει ή μετά από συγκεκριμένες δραστηριότητες όπως είναι για παράδειγμα το περπάτημα ή το ντύσιμο. Μπορεί επίσης να εκδηλωθεί χωρίς να υπάρχει εμφανής αιτία.

Ο χρόνιος πόνος ‘εξαντλεί’ τον πάσχοντα και τον κάνει ανίκανο να ανταπεξέλθει στις υποχρεώσεις του προς την εργασία, την οικογένεια και το κοινωνικό του περιβάλον. Εκτός του ότι οφείλεται σε διαφορετικούς μηχανισμούς από αυτούς του οξέως πόνου, ο χρόνιος πόνος συχνά δημιουργεί τις προϋποθέσεις για την εμφάνιση ενός πλέγματος σωματικών και ψυχοκοινωνικών αλλαγών όπως ακινησία και συνακόλουθη εξασθένιση μυών, συνδέσμων κ.λ.π., καταστολή του ανοσοποιητικού συστήματος και αυξημένη ευαισθησία σε ασθένειες, διαταραχές ύπνου, ανορεξία και καχεξία, υπερβολική εξάρτιση από την οικογένεια και άλλα άτομα που παρέχουν φροντίδα, κατάχρηση των επαγγελματικών συστημάτων παροχής φροντίδων υγείας, πτωχή επίδοση στην εργασία ή ανικανότητα προς εργασία, απομάκρυνση από την κοινωνία και την οικογένεια, εσωστρέφεια, άγχος, φόβο, θυμό, κατάθλιψη.

 

Οι δυο γενικές κατηγορίες πόνου είναι ο αλγαισθητικός πόνος και ο νευροπαθητικός πόνος

Αλγαισθητικός πόνος
Με τον όρο αλγαισθητικό, ονομάζουμε τον πόνο που προκαλείται από καταστροφή
ή βλάβη ιστών του σώματος εξαιτίας διαφόρων παραγόντων όπως ο τραυματισμός, η φλεγμονή, η πίεση, θερμά ή ψυχρά ερεθίσματα και μπορεί να διακριθεί σε σωματικό και σπλαχνικό πόνο.


--
Σωματικός πόνος

Ο σωματικός πόνος προκαλείται από την ενεργοποίηση νευρικών κυττάρων που λαμβάνουν και μεταφέρουν μηνύματα πόνου και λέγονται αλγουποδοχείς, οι οποίοι βρίσκονται είτε στην επιφάνεια του σώματος είτε στους μυοσκελετικούς ιστούς. Όταν εκδηλώνεται στους μυοσκελετικούς ιστούς ονομάζεται βαθύς σωματικός πόνος,. Τέτοιου είδους πόνο προκαλούν οι μεταστατικοί όγκοι στα οστά και περιγράφεται ως αμβλύς πόνος. Όταν εκδηλώνεται κοντά στην επιφάνεια του σώματος ονομάζεται επιφανειακός και συνήθως προκαλείται μετά από χειρουργικές επεμβάσεις στις οποίες ο πόνος εκδηλώνεται επιφανειακά στο σώμα.


--Σπλαχνικός πόνος

Ο σπλαχνικός πόνος οφείλεται στην ενεργοποίηση αλγουποδοχέων εξαιτίας διήθησης ή συμπίεσης στην θωρακική, στην κοιλιακή ή στην πυελική χώρα. Συχνή εκδήλωση σπλαχνικού πόνου παρατηρούμε σε ασθενείς με καρκίνο του παγκρέατος ή του ήπατος και μεταστατικούς όγκους στην κοιλιακή κοιλότητα.
Ο σπλαχνικός πόνος δεν μπορεί να εντοπιστεί επακριβώς και περιγράφεται ως συσφικτικός ή ως ένα αίσθημα έντονης πίεσης από βάρος. Εκτός αυτού μπορεί να εκδηλώνεται και ως οξύς περιοδικός κολικός πόνος και συνοδεύεται από ναυτία, έμετο, εφίδρωση και ταχυκαρδία.


Νευροπαθητικός πόνος

Ως νευροπαθητικός πόνος, ορίζεται ο πόνος που προκύπτει από άμεση βλάβη ή νόσο ή δυσλειτουργία του νευρικού συστήματος. Στο νευροπαθητικό πόνο, η βλάβη των νεύρων προκαλεί την παραγωγή σημάτων πόνου, ακόμα και αν δεν παρατηρείται βλάβη στους ιστούς. Ο πόνος περιγράφεται από τους ασθενείς ως καυστικός, διαξιφιστικός, σαν μυρμήγκιασμα, σαν ηλεκτρική εκκένωση και συνήθως είναι έντονος και συνεχής. Μπορεί να συνυπάρχει με τον αλγαισθητικό πόνο. Είναι ανθεκτικός στη θεραπεία με απλά παυσίπονα , αντιφλεγμονώδη, ακόμη και οπιοειδή φάρμακα. Δεν είναι εύκολος στη διάγνωσή του και όταν παραμένει αθεράπευτος προκαλεί ελάττωση των φυσικών δραστηριοτήτων, μείωση της αποδοτικότητας, απαισιοδοξία, κατάθλιψη, διαταραχές ύπνου και απομόνωση του πάσχοντος.

 

Εκτίμηση του πόνου

Για την αντιμετώπιση του πόνου, θα πρέπει να μπορεί να καθοριστεί ποσοτικά, δηλαδή να μπορεί με κάποιο τρόπο να μετρηθεί.Ο ασθενής και ο ογκολόγος θα πρέπει να μετρούν τα επίπεδα του πόνου σε τακτά χρονικά διαστήματα μετά την έναρξη της θεραπείας του καρκίνου. Ο έλεγχος πρέπει να γίνεται σε κάθε κλινική επίσκεψη, σε κάθε νέα εμφάνιση πόνου, και μετά την έναρξη κάθε είδους θεραπείας για τον πόνο.Επίσης, η αιτία του πόνου πρέπει να εντοπίζεται και να αντιμετωπίζεται αμέσως.

Περιγράφοντας τον πόνο

Για να βοηθήσετε τον ογκολόγο σας να καθορίσει το είδος και την ένταση του πόνου, ο ασθενείς με καρκίνο πρέπει να μπορεί να περιγράψει τη θέση και την ένταση του πόνου του, όλους τους παράγοντες επιδείνωσης ή ανακούφισης, και τους στόχους του για τον έλεγχο του πόνου. Περιγράφοντας τον πόνο σας πλήρως, επομένως, θα βοηθήσετε στην επίτευξη του καλύτερου τρόπου αντιμετώπισής του.

Ερωτήσεις που θα μπορούσαν να βοηθήσουν

Ερωτήσεις που θα σας βοηθήσουν να περιγράψετε τον πόνο σας:

Πόσο έντονος είναι ο πόνος;

Εάν τον βαθμολογούσατε σε μια κλίμακα από το 0 έως το 10, πώς θα τον αξιολογούσατε (όπου 0 = καθόλου πόνος και 10 = ο χειρότερος πόνος που είχατε ποτέ);


Πού εντοπίζεται ο πόνος;

Είναι σε ένα μέρος του σώματός σας, σε περισσότερα ή είναι γενικευμένος;

Πόσο διαρκεί χωρίς και με την αναλγητική αγωγή;

Η διάρκει του πόνου είναι της ίδιας βαρύτητας στο καθορισμό της αγωγής όσο και η έντασή του.

Πως θα χαρακτηρίζατε τον πόνο σας;

Μπορείτε να χρησιμοποιήσετε οποιαδήποτε λέξη ή φράση για να περιγράψετε τον πόνο σας: οξύ σαν μαχαιριά, αμβλύ, καυστικό, που έρχεται και φεύγει, σταθερό, βασανιστικό, έντονο, σαν μούδιασμα, διεισδυτικό, σαν καρφίτσες, κνησμώδη, τσούξιμο, μυρμήγκιασμα, κουραστικό, αφόρητο.

Είναι ο πόνος σταθερός;

Μήπως έρχεται και φεύγει;Μήπως υποχωρεί αν κάθεστε και χειροτερεύει όταν κινείστε;Είναι χειρότερος κατά τη διάρκεια της νύχτας;Μήπως σας κρατάει ξύπνιο ή σας ξυπνά τη νύχτα;

Επιβαρυντικοί και ανακουφιστικοί παράγοντες

Προσδιορίστε τους παράγοντες που αυξάνουν ή μειώνουν την ένταση του πόνου σας.

Αισθάνεστε καλύτερα ή χειρότερα όταν στέκεστε όρθιοι, καθιστοί ή ξαπλωμένοί;Μήπως ένα θερμό ή παγωμένο αντικείμενο στο σημείο του πόνου βοηθά;Παυσίπονα όπως η παρακεταμόλη σας βοηθούν να απαλλαγείτε από αυτόν και για πόσο χρονικό διάστημα;Βοηθά εάν αποσπάσετε την προσοχή σας με δραστηριότητες όπως το διάβασμα, τη μουσική ή βλέποντας τηλεόραση;

Πώς ο πόνος επηρεάζει την καθημερινή σας ζωή;

Σας εμποδίζει να ακολουθήσετε το καθημερινό, συνηθισμένο σας πρόγραμμα, να εργαστείτε, να περπατήσετε, να κοιμηθείτε ή να αυτοεξυπηρετηθείτε;

Πως βιώνετε προσωπικά τον πόνο;

Αισθήματα φόβου, σύγχυση, η απελπισία για τον καρκίνο, την πρόγνωσή του και τα αίτια του, μπορούν να επηρεάσουν το πώς ένας ασθενής ανταποκρίνεται και περιγράφει τον πόνο. Για παράδειγμα, ένας ασθενής που σκέφτεται τον πόνο ως κάτι που προκαλείται από την επέκταση και επιδείνωση του καρκίνου μπορεί να αναφέρει πιο έντονο πόνο ή μεγαλύτερη ανικανότητα από τον πόνο.

 

Στόχοι για τον έλεγχο του πόνου

Μαζί με τον ογκολόγο σας, θα πρέπει να συζητήσετε τους στόχους σας σε ότι αφορά το επίπεδο του πόνου που μπορείτε να ανεχτείτε, την προσπάθεια που είστε σε θέση να καταβάλετε και τα φάρμακα που είστε διατεθειμένος να λάβετε, προκειμένου να επιτευχθεί μια βελτίωση όπως εσείς επιθυμείτε. Ο ασθενής πρέπει να χρησιμοποιεί ένα καθημερινό ημερολόγιο πόνου, προκειμένου να έχει μια πλήρη και συνολική εικόνα του επιπέδου του, να αποκτήσει μια αίσθηση ελέγχου του πόνου, και να μπορέσει να καθοδηγήσει τον ογκολόγο του προς τη βέλτιστη διαχειρισή του.


Κρατήστε ένα ημερολόγιο για τον πόνο

Σίγουρα θα βοηθήσει εσάς και τον ογκολόγο σας το να να κρατάτε ένα ημερολόγιο το οποίο θα σας βοηθήσει να περιγράψετε με ακρίβεια τον πόνο σας όταν χρειαστεί. Σημειώστε την ώρα, την εντόπιση, το χαρακτήρα, την ένταση, το φάρμακο που λάβατε την συγκεκριμένη στιγμή αλλά και τι τον κάνει καλύτερα ή τι τον επιδεινώνει. Αυτές οι πληροφορίες μπορούν να σας βοηθήσουν να συζητήσετε τον πόνο σας με τον ογκολόγο σας και να τροποποιήσετε ανάλογα τη θεραπεία ώστε να έχει το βέλτιστο αποτέλεσμα.

 

Η θεραπεία του καρκινικού πόνου 

Η αποτελεσματική θεραπεία βασίζεται στην αναγνώριση της παθοφυσιολογίας του πόνου, στην εκτίμηση της βαρύτητάς του, στη γνώση της φαρμακολογίας των αναλγητικών, καθώς και στη γνώση όλων των τρόπων / μεθόδων αντιμετώπισης του καρκινικού πόνου.

O καρκινικός πόνος είναι πολυπαραγοντικός, έχει «δυναμικό (εξελισσόμενο) χαρακτήρα» και χρειάζεται συνεχή και σταθερή εκτίμηση ώστε να είναι αποτελεσματική η αντιμετώπισή του.

 

Φάρμακα

Στα φάρµακα περιλαμβάνονται τα αναλγητικά και τα συμπληρωματικά φάρµακα (ηρεµιστικά, σπασμολυτικά, υπακτικά, αντιεµετικά και υπνωτικά). Οι βασικές αρχές που διέπουν τη σωστή χορήγηση των αναλγητικών φαρµάκων στους καρκινοπαθείς είναι:

Α: Επαρκείς δόσεις: Η ανταπόκριση του πόνου στη θεραπεία επιτυγχάνεται με τις κατάλληλες δόσεις των φαρμάκων. Αυτό αυτό θα επιτευχθεί αυξάνοντας σταδιακά τις δόσεις, έχοντας κατά νου ότι το επιθυμητό αποτέλεσμα (αναλγησία) πρέπει να υπερτερεί των ανεπιθύμητων ενεργειών.

Β: Σταθερά διαστήµατα χορήγησης ανεξάρτητα από τον πόνο ώστε να επιτυγχάνονται σταθερά επίπεδα του φαρμάκου στο αίµα, εξασφαλίζοντας όχι µόνο αναλγησία αλλά και επιβράδυνση της ανάπτυξης αντοχής (δηλαδή της μη ανταπόκρισης πλέον του οργανισμού σας στο φάρμακο ή τη συγκεκριμένη δόση).

Γ: Το είδος του αναλγητικού εξαρτάται από την ένταση του πόνου. Σαν βασική αρχή, συνιστάται η εξάντληση των δυνατοτήτων ενός φαρµάκου πριν χορηγηθεί το αµέσως ισχυρότερο. ηλαδή µικρές και ικανοποιητικές για αναλγησία δόσεις και αλλαγή φαρµάκου όταν δεν έχει αποτέλεσµα και απαιτούνται δόσεις που προκαλούν παρενέργειες.

: Έγκαιρη αναγνώριση των παρενεργειών και αντιµετώπισή τους.

Οι πλέον συχνές παρενέργειες των οπιοειδών είναι η καταστολή, η δυσκοιλιότητα, η ναυτία και ο έµετος και η αναπνευστική καταστολή, ιδίως όταν χρησιμοποιούνται συγχρόνως και ηρεµιστικά-υπνωτικά. Οι παρενέργειες είναι λιγότερες όταν αρχίζει η θεραπεία µε µικρές δόσεις.


Όποιος χρησιµοποιεί οπιοειδή θα πρέπει να είναι ενήµερος και των σοβαρών µειονεκτηµάτων τους τα οποία είναι η αντοχή, η φυσική εξάρτηση και η ψυχολογική εξάρτηση (εθισµός).

Η αντοχή είναι το φαρμακολογικό φαινόμενο κατά το οποίο για να έχουµε το ίδιο αναλγητικό αποτέλεσµα απαιτούνται διαρκώς και μεγαλύτερες δόσεις. Ο βαθµός ανάπτυξης αντοχής στους καρκινοπαθείς είναι αντιφατικός διότι πιστεύεται ότι η ανάγκη για αύξηση των δόσεων οφείλεται περισσότερο σε εξέλιξη της νόσου (δηλαδή της αιτίας του πόνου) παρά σε αντοχή. Μικρές δόσεις οπιοειδών και ο συνδυασµός των οπιοειδών µε µη οπιοειδή επιβραδύνει την ανάπτυξη του φαινομένου αυτού.

Η φυσική εξάρτηση µπορεί να εµφανιστεί σε ασθενείς που παίρνουν οπιοειδή για χρονικό διάστηµα µεγαλύτερο των 20 ηµερών και ακολουθήσει απότοµη διακοπή. Εµφανίζεται µε το σύνδρομο στέρησης, το οποίο κορυφώνεται 24-72 ώρες από την έναρξή του. Μπορεί να αποφευχθεί όταν γίνεται σταδιακή διακοπή του φαρµάκου (σύνδρομο στέρησης : μετά από 2-3 ημέρες αποχής ενδεχομένως να παρατηρηθούν τα παρακάτω αρνητικά συμπτώματα: αυξημένη καρδιακή συχνότητα, αυξημένη αρτηριακή πίεση, αυξημένη θερμοκρασία του σώματος και εφίδρωση, καθώς και ρίγος, μυϊκοί σπασμοί και πόνος, αϋπνία, εξάψεις, ζάλη, ανησυχία, ναυτία, έμετος και διάρροια).

Η ψυχολογική εξάρτηση (εθισµός) είναι η επιτακτική ανάγκη χρησιμοποίησης οπιοειδών για λόγους άλλους από αναλγητικούς (χωρίς να υπάρχει δηλαδή έντονος πόνος) για τους οποίους ιατρικά χορηγούνται. Τα ψυχοεξαρτώµενα άτοµα καταλήγουν να έχουν και φυσική εξάρτηση, ενώ οι καρκινοπαθείς που λαµβάνουν οπιοειδή συχνά αναπτύσσουν φυσική εξάρτηση αλλά σπανιότατα ψυχική. Γενικά τα οπιοειδή που χορηγούνται σωστά, για την αντιμετώπιση δηλαδή του πόνου, σπανιότατα προκαλούν ψυχική εξάρτηση και δεν θα πρέπει η ψυχολογική εξάρτηση να επηρεάζει την κρίση του ογκολόγου.

 

Μη οποιοειδή αναλγητικά

Παρακεταμόλη

Η μέγιστη ημερήσια δόση της δεν θα πρέπει να ξεπερνά τα 4 γραμμάρια λόγω του κινδύνου πρόκλησης οξείας ηπατικής ανεπάρκειας (ηπατοτοξικότητα).
Μπορεί να συγχορηγηθεί σε συνδυασμό με άλλες κατηγορίες φαρμάκων βελτιώνοντας το αναλγητικό αποτέλεσμα. Δεν έχει αντιφλεγμονώδεις ιδιότητες (
Apotel, Depon, Panadol)

Μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη (ΜΣΑΦ)

Τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη (ΜΣΑΦ) και η παρακεταμόλη, είναι τα πιο συχνά χρησιμοποιούμενα φάρμακα για την αντιμετώπιση χρόνιων επώδυνων συνδρόμων. Τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη έχουν και αντιφλεγμονώδεις ιδιότητες (εκτός από αντιπυρετική και αναλγητική) σε αντίθεση με την παρακεταμόλη. Τα φάρμακα αυτά εμφανίζουν σε αντίθεση με τα οπιοειδή (δείτε παρακάτω), το φαινόμενο της οροφής. Αυτό σημαίνει ότι μετά από μια συγκεκριμένη για κάθε φάρμακο δόση, η επιπλέον χορηγούμενη ποσότητα δεν παρέχει επιπρόσθετη αναλγησία, ενώ αντιθέτως παράγει περισσότερες παρενέργειες.

Τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη μπορούν να προκαλέσουν επιπλοκές από το γαστρεντερικό σύστημα όπως γαστρίτιδα, έλκος και αιμορραγία στομάχου ή εντέρου, ενώ η παρακεταμόλη μπορεί να προκαλέσει, όταν ληφθεί σε πολύ υψηλή δόση, ηπατοτοξικότητα.

Η κανονική χρήση των αντιφλεγμονωδών φαίνεται ότι αυξάνει τον κίνδυνο αρτηριακής υπέρτασης.. Άλλες επιπλοκές που μπορεί να παρατηρηθούν σε χρόνια λήψη είναι αυτές από το καρδιαγγειακό και τους νεφρούς (νεφροπάθεια από αναλγητικά). Η συγχορήγηση παρακεταμόλης και αντιφλεγμονωδών φαρμάκων για μακρύ χρονικό διάστημα μπορεί να προκαλέσει σοβαρές επιπλοκές στη νεφρική λειτουργία και θα πρέπει να αποφεύγεται.

Υπάρχουν δυο κατηγορίες αντιφλεγμονωδών φαρμάκων, βάση του τρόπου δράσης τους και με διαφορετικές επομένως παρενέργειες: οι αναστολείς της κυκλοοξυγενάσης Ι (COX-1) και οι αναστολείς της κυκλοοξυγενάσης ΙΙ (COX-II). Υπάρχουν αντιφλεγμονώδη που αναστέλλουν τόσο την COX-I όσο και την COX-II όπως η νιμεσουλίδη (Mesulid), η δικλοφαινάκη (Voltaren), μελοξικάμη (Movatec), η ναπροξένη (Naprosyn) και άλλα.

Οι κοξίμπες είναι εκλεκτικοί αναστολείς της COX-II (Arcoxia, Celebrex). Oι COX-II αναστολείς είναι αντιφλεγμονώδη με μικρότερο κίνδυνο εμφάνισης επιπλοκών από το γαστρεντερικό σύστημα, όταν λαμβάνονται για χρονικό διάστημα μικρότερο των έξι μηνών. Μια ιδιαίτερα σημαντική παράμετρος για τις κοξίμπες αποτελούν οι επιπλοκές στο καρδιαγγειακό σύστημα που αποτέλεσαν και αιτία απόσυρσης ορισμένων φαρμάκων ης κατηγορίας αυτής (Vioxx).

Ο κίνδυνος εμφάνισης επιπλοκών αυξάνεται με την αύξηση της δοσολογίας και την παρατεταμένη χρήση τους.


Επιπλοκές

  1. Γαστρεντερικό σύστημα

Καούρα, ναυτία, δυσπεψία, τάση για έμετο, κοιλιακό πόνο, έλκος και αιμορραγία.

Ο ερεθισμός του γαστρεντερικού βλεννογόνου και διάφορες επιπλοκές που πολλές φορές δεν μπορούν να γίνουν άμεσα αντιληπτές από τον ασθενή, αφού η αναλγητική δράση των ΜΣΑΦ καλύπτει το αίσθημα του πόνου. Δεν είναι τυχαίο ότι το 80% των ασθενών με σοβαρές επιπλοκές στο γαστρεντερικό σύστημα δεν αναφέρουνπροηγούμενα προειδοποιητικά σημάδια. Άρση ή τουλάχιστον περιορισμός των γαστρεντερικών επιπλοκών των ΜΣΑΦ μπορεί να επιτευχθεί με τη συγχορήγηση Η2-ανταγωνιστώνή αναστολέων της αντλίας των πρωτονίων.

Οι Η2-ανταγωνιστές (ρανιτιδίνη, φαμοτιδίνη, σιμετιδίνη) έχουν προστατευτικό ρόλο κυρίως ως προς το δωδεκαδακτυλικό έλκος, ενώ οι αναστολείς της αντλίας πρωτονίων (ομεπραζόλη, παντοπραζόλη, λανσοπραζόλη) έχουν διπλή δράση τόσο στο δωδεκαδακτυλικό όσο και στο γαστρικό έλκος.

  1. Νεφροί

Περίπου το 1-5% των ασθενώνπου καταναλώνουν ΜΣΑΦ εμφανίζει νεφρική τοξικότητα.

Αυτή είναι σχετικά ήπια και σπάνια σε υγιείς ανθρώπους, αλλά μπορεί να γίνει σοβαρή σε άτομα που η νεφρική τους λειτουργία είναι ήδη μειωμένη. Πάντως, είναι ιδιαίτερα σημαντικό ότι η διακοπή της χορήγησής τους είναι συνήθως αρκετή για να αποτραπεί περαιτέρω βλάβη και να αποκατασταθεί η νεφρική λειτουργία, εφόσον γίνει έγκαιρη διάγνωση της κατάστασης.

  1. Καρδιαγγειακό σύστημα

Απαιτείται ιδιαίτερη προσοχή κατά τη χορήγηση ΜΣΑΦ σε ασθενείς υψηλού καρδιαγγειακού κινδύνου (αρτηριακή υπέρταση, διαβήτη, υπερλιπιδαιμία, κάπνισμα), προτιμώντας τη μικρότερη αποτελεσματική δόσηκαι για το μικρότερο χρονικό διάστημαθεραπείας, ώστε να περιοριστούν στο ελάχιστο οι ανεπιθύμητες ενέργειες. Παράλληλα με τη θεραπεία με ΜΣΑΦ, ιδιαίτερα σ΄αυτούς τους ασθενείς, είναι επιτακτική η παρότρυνση για παρακολούθηση της αρτηριακής πίεσης, μια και η αύξησή της δρα συνεργιστικά στην πρόκληση καρδιαγγειακών επιπλοκών.

 

Οποιοειδή αναλγητικά

Τα οπιοειδή είναι ουσίες που μοιάζουν με τη μορφίνη και είναι διαθέσιμα εδώ και αιώνες για την ανακούφιση από τον πόνο.

Τα οπιοειδή αναλγητικά ταξινομούνται σε φυσικά οπιοειδή (μορφίνη, κωδεΐνη), ημισυνθετικά (οξυκωδεΐνη) συνθετικά (μεθαδόνη), ενδογενή (ενδορφίνες).

Ο οργανισμός του ανθρώπου διαθέτει υποδοχείς οπιοειδών οι οποίοι όταν ενεργοποιηθούν από τη σύνδεση τους με τα οπιοειδή, προκαλούν αναλγησία, ως επιθυμητό αποτέλεσμα, άλλα και άλλες ανεπιθύμητες δράσεις.


Στη καθημερινή κλινική πράξη τα ταξινομούμε

--σε ήπια και ισχυρά οπιοειδή.

--σύμφωνα με τη επίδραση τους στους υποδοχείς, σε  πλήρεις αγωνιστές, μερικώς αγωνιστές, μεικτούς αγωνιστέςανταγωνιστές.

--σύμφωνα με την ταχύτητα έναρξης και τη διάρκεια δράσης του οπιοειδούς.


Η ισχύς, η ταχύτητα έναρξης δράσης και διάρκεια δράσης είναι μοναδικά για κάθε ένα οπιοειδές φάρμακο.
Ο τρόπος λήψης των οπιοειδών μπορεί να γίνει με διαφορετικούς τρόπους, όπως από το στόμα, διαδερμικά, υποδόρια, ενδοφλεβίως, με απορρόφηση από το βλεννογόνο του στόματος και της μύτης, από το ορθό (υπόθετο) και επισκληριδίως ή υπαραχνοειδώς (κεντρικό νευρικό σύστημα).

Οι πλήρεις αγωνιστές συνδέονται ισχυρά με τους υποδοχείς. Αντιπροσωπευτικότερο φάρμακο της ομάδας των πλήρων αγωνιστών είναι η μορφίνη. Η μορφίνη προκαλεί αναλγησία, υπνηλία, διαταραχές της ψυχικής διάθεσης. Οι ασθενείς που λαμβάνουν μορφίνη αισθάνονται τα άκρα τους «βαριά», το σώμα θερμό, συχνά εμφανίζουν κνησμό στο πρόσωπο και ξηροστομία.Πέραν της ανακούφισης από τον πόνο ένα ποσοστό ασθενών εμφανίζει ευφορία (χαρά, καλή διάθεση). Εάν δενυπάρχει άλλη αιτία, μπορεί να ακολουθήσει ύπνος. Και τα δύο αυτά αποτελέσματα, είναι συνήθως επιθυμητά σε ασθενείς με προχωρημένο καρκίνο και χρόνιο πόνο.

Επίσης συνυπάρχουν: υπνηλία, δυσκολία συγκέντρωσης, απάθεια και μείωση της φυσικής δραστηριότητας. Πρέπει να τονιστείότι η μορφίνη και τα ανάλογα οπιοειδή ανακουφίζουν καλύτερα τον ασθενή από τον βαθύ και παρατεταμένο πόνο, παρά από τον οξύ και διακεκομμένο και η αναλγησία που προκαλεί έχει άμεση έναρξη και διαρκεί 4‐6 ώρες.

Στην ομάδα των πλήρως αγωνιστών εκτός της μορφίνης ανήκουν οι: υδρομορφόνη, υδροκωδόνη, οξυμορφόνη, οξυκωδόνη, φαιντανύλη, και η κωδεΐνη. Όλες αυτές οι φαρμακευτικές ουσίες έχουν τη θέση τους στην αναλγητική αγωγή του καρκινικού πόνου.

Οι μερικοί αγωνιστές και οι μεικτοί αγωνιστέςανταγωνιστές έχουν  αναλγητική  δράση μικρότερη  από  τους  πλήρεις  αγωνιστές, και η χρήση τους είναι περιορισμένη.

 

Βασικές αρχές χορήγησης οποιοειδών

-Δεν  υπάρχουν  προκαθορισμένα  σχήματα:  Πρέπει  να  γίνεται  επιλογή  των  κατάλληλων  φαρμάκων  και  συνδυασμών για  κάθε  συγκεκριμένο  ασθενή.  Δεν πρέπει  να  διαφεύγει  ότι  μορφές  πόνου όπως  ο  νευροπαθητικός  που  εμφανίζεται  στο  15%  ‐  20%  των  ασθενών  δεν  ανταποκρίνεται  σε  αγωγή  με  οπιοειδή. Οι  ασθενείς  με  καρκίνο  συνήθως  εμφανίζουν  πόνους  σε  διαφορετικές  εστίες και  ποικίλων  ειδών.    Μια  ευρεία  γκάμα μη  οπιοειδών  φαρμακευτικών  ουσιών μπορεί  να  χρησιμοποιηθεί  συμπληρωματικά,  σε  συνδυασμό  με  οπιοειδή  ώστε να έχουμε  καλύτερα  αποτελέσματα.

-Σταδιακή Προσέγγιση:  Η  ρύθμιση  γίνεται  με  προσεκτική  παρατήρηση  της  αναλγησίας  που  επιτυγχάνεται,  της  εμφάνισης  παρενεργειών,  αλλά  και  με τροποποίηση  της  αγωγής  σε  περιπτώσεις  υποτροπής  του  πόνου.  Σε  άτομα που  δεν  έχουν  ιστορικό  χρήσης  οπιοειδών,  αρχίζουμε  με  χαμηλές  δόσεις  και τις  αυξάνουμε  σταδιακά  μέχρι  να  επιτευχθεί  ικανοποιητική  αναλγησία.  Η 

σταδιακή  προσέγγιση  γίνεται  για  δύο λόγους.  Πρώτον,  γιατί  δεν  υπάρχει  αντικειμενική  μέθοδος  για  να  εκτιμηθεί  εξ’αρχής  η  ένταση  του  πόνου  και  η  ανταπόκριση  στη  αναλγητική  αγωγή  και δεύτερον  γιατί  η  πρώτη  επαφή  με  οπιοειδή προκαλεί αυξημένες σε αριθμό και ένταση  ανεπιθύμητες  ενέργειες.

-Οδός  χορήγησης:  Επειδή  για  το  70‐90% των  ασθενών  υπάρχει  μια  χαμηλού  κόστους  και  αποτελεσματική  αναλγητική αγωγή,  έχει  σημασία  να  επιλεγεί  η  καλύτερη  οδός  χορήγησης.  Αυτή  είναι πρωταρχικά  η  χορήγηση  από  το  στόμα και  η  διαδερμική. Με  τον  τρόπο  αυτό επιτυγχάνεται  η  μικρότερη  ταλαιπωρία των ασθενών που υποβάλλονται σε ποικίλες μακροχρόνιες  θεραπείες  και    η  «απεξάρτηση» τους από την ανάγκη ιατρικής ή  νοσηλευτικής  φροντίδας  (θεραπεία στο σπίτι).

-Χρονισμός:  Τα  οπιοειδή  απαιτούν  χορήγηση  με  ακρίβεια  χρόνου  και  αυτό σημαίνει  χορήγηση  δόσεων  σε  αυστηρά προσδιορισμένα χρονικά διαστήματα.  Η αναλγησία  στον  χρόνιο  καρκινικό  πόνο 

έχει τη μορφή της πρόληψης και όχι της απάντησης  στο  πόνο  που  έχει  ήδη  εκδηλωθεί,  και  αυτό  επιτυγχάνεται  με  σταθερά επίπεδα οπιοειδών στο αίμα. Η  επόμενη  δόση  πρέπει  να  χορηγείται  πριν  περάσει  η  επίδραση  της  προηγούμενης.

-Εξατομίκευση  της  δοσολογίας: Πρέπει να  γίνει  κατανοητό  ότι  δεν  υπάρχει προκαθορισμένη  δοσολογία.  Οι  δόσεις προσαρμόζονται  στον  κάθε  ασθενή  χωριστά. 

Σωστή  δόση  είναι  αυτή  που  προσφέρει  αναλγησία  με  τις  λιγότερες  δυνατόν  παρενέργειες.

 

Πως θα γίνει η επιλογή του κατάλληλου οποιοειδούς

Η ένταση, η διάρκεια και το είδος του πόνου, καθορίζουν κατά κύριο λόγο την επιλογή  του  κατάλληλου  οπιοειδούς στην  αναλγητική  αγωγή  των  ασθενών με  οξύ ή χρόνιο  καρκινικό  πόνο.  Το  ιστορικό προηγούμενης  λήψης  οπιοειδών,  οι  παρενέργειες,  οι  αλλεργικές  αντιδράσεις που  έχουν  παρουσιαστεί  και  τα  ιδιαίτερα  προβλήματα  υγείας  όπως  νεφρική, ηπατική  ή  αναπνευστική  ανεπάρκεια, πρέπει επίσης να συνυπολογίζονται.  

 

Ποιά είναι τα καταλληλότερα οποιοειδή

Οι  πλήρεις  αγωνιστές, δηλαδή η μορφίνη, φαιντανύλη,  οξυκοδώνη (η οποία δεν κυκλοφορεί στην Ελλάδα)  και  κωδεΐνη  αποτελούν  τα  καταλληλότερα  οπιοειδή  αναλγητικά για τον οξύ και χρόνιο καρκινικό πόνο.  Η δράση τους είναι ελεγχόμενη, η δοσολογία είναι ευέλικτη και μπορεί να προσαρμόζεται στις ανάγκες του κάθε ασθενή, η χρόνια χορήγηση δεν προκαλεί αύξηση των παρενεργειών  και  μπορούν  να  συγχορηγούνται  χωρίς  να  ανταγωνίζονται  την  δράση άλλων αγωνιστών.

 

Ο παροξυσμικός πόνος

Στους ασθενείς με καρκίνο, ό όρος παροξυσμικός  πόνος  αναφέρεται  στην αιφνίδια  έξαρση  του,  σε  άτομα  που  πάσχουν  από  χρόνιο  πόνο  και  υποβάλλονται  με  επιτυχία  σε  αναλγητική  αγωγή με  οπιοειδή. Τα  χαρακτηριστικά  του παροξυσμικού  πόνου  είναι  εξαιρετικά ποικίλα  και  υπάρχει  διαβάθμιση  όσον αφορά  την  ένταση,  τη  διάρκεια  και  τη συχνότητα των επεισοδίων.  Σε  σημαντικό  ποσοστό  έχει  την  μορφή  μεμονωμένων  επεισοδίων  σε  ακανόνιστα  χρονικά διαστήματα.  Η  διάρκεια  κυμαίνεται  από λίγα  λεπτά  έως  ώρες.  Η  ένταση  κυμαίνεται  από  μέτρια  έως  την  εμφάνιση  εντονότατου και βασανιστικού πόνου.


Η  εμφάνιση  παροξύσμικού  πόνου μπορεί να οφείλεται:

-Στη  νόσο:  πρόοδος  νόσου,  διήθηση σπλάχνων  και  νεύρων,  αποφράξεις  κοίλων σπλάχνων.

-Στην  θεραπεία:  ατελής  δοσολογία  που αφορά  την  ποσότητα  ή/και  το  χρονισμό των  χορηγούμενων  οπιοειδών  αναλγητικών.  Η  μείωση  των  επιπέδων στο αίμα  των  αναλγητικών  στα  μεσοδιαστήματα  μεταξύ  των  δόσεων των οπιοειδών  ή  προς  το  τέλος  της χορήγησης  της αναλγητικής αγωγής, είναι συχνά αιτία εμφάνισης πόνου.

Σε  αυτές  τις  περιπτώσεις  ο  ασθενής  είναι  περισσότερο  «ευάλωτος»  σε  ερεθίσματα  πόνου.  

Πρέπει να γίνει κατανοητό ότι δεν είναι πάντα εφικτό να αντιμετωπίζεται έγκαιρα αυτού του είδους ο πόνος,  και  η αγωγή  προσαρμόζεται  ανάλογα  με  τα αίτια  που  προκάλεσαν  τον  παροξυσμό.

Είναι  προτιμότερο  να  επιλέγονται  οπιοειδή  ταχείας  έναρξης  και  μικρής  διάρκειας  δράσης,  μόνα  ή  σε  συνδυασμό  με μη  οπιοειδή  αναλγητικά  (σκευάσματα που  περιέχουν  π.χ.  παρακεταμόλη  ή  συγχορήγηση  μη  στεροειδών  αντιφλεγμονοδών).

Μια  σχετικά νεότερη  κατηγορία σκευασμάτων  φαιντανύλης για απορρόφηση  από  το  ρινικό (μύτη) και το στοματικό  βλεννογόνο  (βλ.  παρακάτω) προσφέρει  αποτελεσματικότητα  και ευκολία  στη λήψη. 

Για την αντιμετώπιση του παροξυσμικού  πόνου  αρχικά  χορηγούμε  επιπλέον δόσεις  οπιοειδών. Εάν ο ασθενής χρειάζεται περισσότερες από 3 δόσεις διάσωσης(επιπλέον) ημερησίως, πρέπει να αυξηθούν οι δόσεις της σταθερής ημερήσιας  αγωγής.

Για  να  υπολογίσουμε τη νέα δόση, αθροίζουμε στη σταθερή ημερήσια  δόση,  την  επιπλέον  ποσότητα οπιοειδών  που  λαμβάνει  ο  ασθενής  το 24ωρο  για  την  αντιμετώπιση  των  παροξυσμικών  επεισοδίων  και  τη  διαιρούμε ανάλογα.  Μια  συνηθισμένη  αύξηση  είναι  κατά  25%  στην  ημερήσια  δόση.

Εάν ο παροξυσμικός πόνος εμφανίζεται πριν τη λήψη της επόμενης δόσης, αυξάνουμε τη συχνότητα χορήγησης με σμίκρυνση  των  μεσοδιαστημάτων  και, αν  είναι  αναγκαίο,  αναπροσαρμόζουμε  την ημερήσια συνολική δόση. 

Σε  παροξυσμούς  σχετιζόμενους  με  τη δραστηριότητα (όπως πχ περπάτημα),  χορηγούμε  προφυλακτικά περίπου 30‐45 λεπτά πριν, μικρές δόσεις από το στόμα οπιοειδών βραχείας δράσης, ή συνδυασμούς οπιοειδών με μη οπιοειδή  αναλγητικά. Ιδιαίτερη σημασία έχει η εμφάνιση κρίσεων άλγους τις νυχτερινές ώρες που αφυπνίζουν τους  ασθενείς  και  επιδεινώνουν  την  ποιότητα  της  ζωής    τους. Αυτές οι περιπτώσεις αντιμετωπίζονται με επιπλέον δόσεις πριν την κατάκλιση.

 

Οδοί χορήγησης οποιοειδών

Τα  οπιοειδή  μπορούν  να  χορηγηθούν από διάφορες οδούς που περιλαμβάνουν χορήγηση  από το στόμα (p.os), ενδοφλέβια (IV), υποδόρια(SC), διορθικά (υπόθετο), διαδερμικά (TTS), διαβλεννογόνια (από το στοματικό ή ρινικό  βλεννογόνο) ή  υπογλώσσια.

Υπάρχει  μια  μακρά  προκατάληψη, που θεωρεί ότι η ενδοφλέβια χορήγηση  οπιοειδών είναι αποτελεσματικότερη από την χορήγηση από το
 στόμα για τον έλεγχο του καρκινικού πόνου. Στην πραγματικότητα ικανοποιητικό  αναλγητικό  αποτέλεσμα  μπορούμε να  έχουμε  με  χορήγηση  των  οπιοειδών από κάθε οδό. Επιπλέον,  η  χορήγησεις  από  το  στόμα και  διαδερμικά,  είναι  εύκολες,  δραστικές,  οικονομικές  και  δεν  αυξάνουν  την ταλαιπωρία  των  ασθενών.


Οπιοειδή ταχείας έναρξης δράσης
Τα οπιοειδή ταχείας έναρξης δράσης έχουν περιορισμένη διάρκεια δράσης. Συνήθως η δράση τους ξεκινά σε λιγότερο από 10 λεπτά μετά τη λήψη τους, με το μέγιστο της αναλγητικής τους δράσης να εμφανίζεται σε 1-2 ώρες. Η διάρκεια δράσης τους περιορίζεται στις 4 περίπου ώρες.
Αποτελούν μια αποτελεσματική επιλογή για τον ισχυρό οξύ πόνο (μετεγχειρητικό ή πόνο που ενδέχεται να διαρκέσει λίγες μόνο ημέρες και είναι ανθεκτικός στα πιο ήπια παυσίπονα φάρμακα) και για τον παροξυσμικό (πόνος με απότομη έξαρση και μικρή διάρκεια) χρόνιο πόνο ασθενών που ήδη βρίσκονται σε αγωγή με οπιοειδή βραδείας αποδέσμευσης και μεγάλης διάρκειας δράσης.

H δόση τους θα πρέπει να επαναλαμβάνεται 5-6 φορές την ημέρα για να έχει ο ασθενής σταθερό αναλγητικό αποτέλεσμα αφού η δράση τους διαρκεί περίπου 4 ώρες.
Η πιο σημαντική κλινικά χρήση τους, είναι στην αντιμετώπιση του έντονου παροξυσμικού πόνου σε ασθενείς που λαμβάνουν ήδη οπιοειδή βραδείας αποδέσμευσης και μεγάλης διάρκειας δράσης, έχουν ικανοποιητική σταθερή αναλγησία, αλλά κάποιες στιγμές στη διάρκεια του 24ωρου παρουσιάζουν ξαφνική έξαρση του πόνου και χρειάζονται την ισχυρή δράση κάποιου ταχείας δράσης και μικρής διάρκειας οπιοειδούς για την άμεση ανακούφισή τους.

Η μοναδική διαθέσιμη ουσία στην Ελλάδα, με ταχεία έναρξη δράσης είναι η φεντανύλη. Διατίθεται σε διάφορες μορφές που διαφέρουν ως προς τον τρόπο απορρόφησης της φεντανύλης από τον οργανισμό. Οι διαφορετικοί τρόποι απορρόφησης είναι: από το ρινικό επιθήλιο με ψεκασμό στο ρουθούνι, από τον στοματικό βλεννογόνο με δισκίο ή με τροχίσκο (γλυφιτζούρι).

Πιο γρήγορος χρόνος κορύφωσης της συγκέντρωσης της φεντανύλης επιτυγχάνεται με ψεκασμό δια του ρινικού επιθηλίου (5 λεπτά) και πιο αργός με το διαβλεννογόνιο τροχίσκο (8 με 10 λεπτά), με το στοματικό ή το υπογλώσσιο δισκίο.
Η διάρκεια του αποτελέσματος είναι ένα ακόμη χαρακτηριστικό που θα πρέπει να εκτιμάται.


"Το ιδανικό για ένα οπιοειδές ταχείας έναρξης δράσης  που χορηγείται για την αντιμετώπιση του παροξυσμικού πόνου είναι να έχει ταχύτατη έναρξη δράσης και μικρή διάρκεια δράσης, όπως ακριβώς συμβαίνει με τον παροξυσμικό πόνο


Η παρατεταμένη διάρκεια δράσης δεν είναι επιθυμητή, γιατί φορτώνει τον οργανισμό που ήδη λαμβάνει οπιοειδή σταθερής αποδέσμευσης με επιπρόσθετη δόση.

Η διάρκεια του αποτελέσματος της φεντανύλης ταχείας έναρξης είναι: με ψεκασμό στο ρουθούνι (56 λεπτά), με στοματικό δισκίο (120 λεπτά), με υπογλώσσιο δισκίο (120 λεπτά), με τροχίσκο (γλυφιτζούρι) (120 λεπτά).


Οπιοειδή μακράς διάρκειας δράσης

Χορηγούνται σε ασθενείς με χρόνιο ισχυρό πόνο, που δεν ανακουφίζεται με άλλα φάρμακα η συνδυασμούς άλλων κατηγοριών φαρμάκων. Η παράταση της δράσης τους οφείλεται στο μεγάλο χρόνο ημίσειας ζωής τους ή στη βραδεία και ελεγχόμενη αποδέσμευσή τους στον οργανισμό (διαδερμικά). Τα από του στόματος οπιοειδή παρατεταμένης διάρκειας δράσης χορηγούνται κάθε 12 ώρες. Τα διαδερμκώς χορηγούμενα οπιοειδή χορηγούνται με επικόλληση στο δέρμα κάθε 72 ώρες.
οπιοειδή μακράς διάρκειας δράσης διαθέσιμο στην Ελλάδα: από του στόματος (
Mongol, Morficontin) και διαδερμικά.

 

Ήπια οπιοειδή

Στα ήπια οπιοειδή συγκαταλέγονται η τραμαδόλη και η κωδείνη, τα οποία είναι συνταγογραφούμενα φάρμακα για τη συμπτωματική θεραπεία του μέτριου έως έντονου πόνου. Ο συνδυασμός τους με παρακεταμόλη είναι πιο αποτελεσματικός από ότι η μονοθεραπεία με κάποιο από τα δύο φάρμακα. Έχουν δράση αγωνιστή στους υποδοχείς οπιοειδών και η τραμαδόλη επίσης αναστέλλει την επαναπρόσληψη των νευροδιαβιβαστών σεροτονίνη και νορεπινεφρίνη (ένας από τους μηχανισμούς δράσης των αντικαταθλιπτικών). Δεν έχουν αντιφλεγμονώδη δράση, δεν επιδρούν δυσμενώς στο καρδιαγγειακό και δεν ενοχοποιειούνται για πρόκληση γαστρορραγίας, αλλά η δόση τους θα πρέπει να περιορίζεται σε ασθενείς με δυσλειτουργία του ήπατος και των νεφρών.

Για την τραμαδόλη η μέγιστη ημερήσια δόση σε ασθενείς χωρίς περιορισμούς είναι τα 400 mg για τους νέους και 300mg για τους ηλικιωμένους, σε ισάριθμα διαιρεμένες δόσεις.
Προσοχή χρειάζεται όταν το φάρμακο συνδυάζεται με αντικαταθλιπτικά φάρμακα. Η τραμαδόλη υπάρχει στο εμπόριο σε μορφή δισκίων, πόσιμων σταγόνων και ως υπόθετο, με την εμπορική ονομασία
Tramal και σε συνδιασμό με παρακεταμόλη με την εμπορική ονομασία Zaldiar σε μορφή δισκίων.

Η κωδεϊνη χορηγείται από το στόμα σε δόση 10-60 mg κάθε 4 ώρες εάν είναι απαραίτητο, μέχρι τη μέγιστη ημερήσια δόση των 240 mg. Υπάρχει στο εμπόριο σε μορφή δισκίων και ως υπόθετο, σε συνδυασμό με παρακεταμόλη, με την εμπορική ονομασία (Lonalgal, Lonarid-N). Για τα δισκία που περιέχουν 10mg κωδείνη και 400mg παρακεταμόλη η δόση είναι 1 δισκίο έως 5 με 6 φορές την ημέρα. Για τα δισκία που περιέχουν 30mg κωδείνη και 500mg παρακεταμόλη η δόση είναι 1 δισκίο 4 φορές την ημέρα για λίγες ημέρες. Για τα υπόθετα η δόση είναι 1 υπόθετο πρωί, μεσημέρι, βράδυ.


Παρενέργειες των οπιοειδών

Οι  σημαντικότερες  εκδηλώσεις  τοξικότητας  από  οπιοειδή  αφορούν το  ΚΝΣ,  το  αναπνευστικό,  το  πεπτικό και το καρδαγγειακό.

Ανάπτυξη εξάρτησης και ανοχής: Είναι συνέπειες της χρόνιας χρήσης οπιοειδών. Η εξάρτηση οδηγεί σε συμπτώματα στέρησης  σε  περιπτώσεις  διακοπής  της χορήγησης  των  οπιοειδών,  και  η  ανάπτυξη  ανοχής  σημαίνει μείωση της αναλγητικής δράσης τους και ανάγκη αύξησης των δόσεων.

Συμπτώματα στέρησης:

Ανησυχία

Πόνους στους μυς, τις κλειδώσεις και τα κόκκαλα

Διάρροια

Εμέτους

Κρυάδες και ανατριχίλα

Σπασμούς στα άκρα

Εφίδρωση

Φαγούρα

Διαταραχές του ύπνου

Ψευδαισθήσεις

Ναυτία

 

Αναπνευστική  καταστολή:  Είναι  η  πιο σοβαρή  και  επικίνδυνη  παρενέργεια.

Ασθενείς  που  για  πρώτη φορά υποβάλλονται σε θεραπεία με οπιοειδή είναι δυνατόν να εμφανίσουν σοβαρή καταστολή της αναπνοής εάν λάβουν υψηλές δόσεις.

Η  αντιμετώπιση σοβαρής  τοξικότητας από  το αναπνευστικό  γίνεται  με  τη  χορήγηση  ανταγωνιστών  των  οπιοειδών  ταχείας  δράσης όπως η ναλοξόνη (σε δόση 0,4 mg  σε 10ml  φυσιολογικού  ορού,  που  μπορεί  να επαναληφθεί).

Καταστολή  του  ΚΝΣ  και  υπνηλία:  Ποικίλουν  ανάλογα  με  το  φάρμακο  και  το σχήμα  χορήγησης. Η αντιμετώπιση του προβλήματος περιλαμβάνει μείωση των δόσεων, αύξηση της συχνότητας χορήγησής 

τους,  χρήση  οπιοειδών με  μικρότερη  ημίσεια  ζωή στο  πλάσμα (διάρκεια παραμονής τους στον οργανισμό) , και  αγωγή  με  συνδυασμούς  οπιοειδών με μη οπιοειδή αναλγητικά.

Δυσκοιλιότητα:  Είναι  η  πιο  συνηθισμένη  παρενέργεια  των  οπιοειδών  και  οφείλεται  στην  επίδραση στους  υποδοχείς που βρίσκονται σε πολλαπλές θέσεις στο γαστρεντερικό και στο νωτιαίο μυελό  και  επηρεάζουν  τον  περισταλτισμό του  γαστρεντερικού  σωλήνα.  Αυτή  η παρενέργεια  δεν  σχετίζεται  με  την  οδό χορήγησης. Η δυσκοιλιότητα που οφείλεται  σε  οπιοειδή  είναι  ευκολότερο  να προληφθεί  από  το  να  θεραπευτεί.  Προφυλακτική  αγωγή  με  παράγοντες  που αυξάνουν  τον  όγκο  του εντερικού  περιεχομένου  όπως  η λακτουλόζη (Duphalac)  είναι  η  πιο ενδεδειγμένη, ενώ μεγάλη σημασία έχει η καλή  ενυδάτωση  των ασθενών. Η  ενυδάτωση  αποτελεί  μέτρο  που  πρέπει  να λαμβάνεται  για  την  αντιμετώπιση  όλων των παρενεργειών των οπιοειδών.

Ναυτία  και  έμετος : Η ναυτία και ο έμετος σχετίζονται με τη χρήση οπιοειδών.  Η  συνεχιζόμενη  χρήση  οπιοειδών  οδηγεί  σε  ύφεση  αυτών  των  παρενεργειών. Εάν τα ενοχλήματα δεν υποχωρήσουν μετά την 

πάροδο μερικών ημερών, η αλλαγή της αγωγής και η χρήση άλλου οπιοειδούς μπορεί να είναι 

αποτελεσματική,  καθώς αυτές  οι  παρενέργειες  δεν  είναι  κοινές σε  όλα  τα  οπιοειδή. 

Νευρολογικές εκδηλώσεις: ευερεθιστότητα και σπασμοί μπορεί να εμφανιστούν με τη λήψη υψηλών δόσεων οπιοειδών. Η αντιμετώπιση της ευερεθιστότητας και των σπασμών περιλαμβάνει διακοπή της αγωγής και χορήγηση ενδοφλεβίως διαζεπάμης (Stedon) ή βαρβιτουρικών.