Βινορελβίνη (Navelbine)

 

 

Η χρήση της βινορελβίνης θα πρέπει να περιορίζεται σε μονάδες ειδικευμένες στη χορήγηση κυτταροτοξικής χημειοθεραπείας και θα πρέπει να χορηγείται μόνο υπό την επίβλεψη ιατρού εξειδικευμένου στη χρήση αντικαρκινικής χημειοθεραπείας, δηλαδή Ογκολόγου.

 

Η εμπορική ονομασία: Navelbine


Τι είναι και πως λειτουργεί η Βινορελβίνη :

Η βινορελβίνη είναι ένα αντικαρκινικό («αντινεοπλασματικό" ή "κυτταροτοξικό") χημειοθεραπευτικό φάρμακο. Ανήκει στην οικογένεια των αλκαλοειδών της Vinca.

Τα αλκαλοειδή της βίνκα (vinca alkaloids) είναι μεταξύ των πρώτων κυτταροτοξικών φαρμάκων που αποκαλύφθηκαν και χρησιμοποιήθηκαν στην αντιμετώπιση των νεοπλασματικών νόσων. Τα αλκαλοειδή της βίνκα λαμβάνονται από τα φύλλα του φυτού Catharanthus roseus ή παράγονται ημισυνθετικά.

Η κυτταροτοξική τους δράση οφείλεται στην προκαλούμενη από αυτά διαταραχή της οργάνωσης και της λειτουργίας των μικροσωληναρίων. Ως γνωστόν, τα μικροσωληνάρια αποτελούν αναπόσπαστο μέρος του σκελετού του κυττάρου και διαδραματίζουν πρωτεύοντα ρόλο σε πολλές ζωτικές λειτουργίες των κυττάρων, όπως στη διαίρεση τους και επομένως τον πολλαπλασιασμό τους.

 

Οι καρκινικοί όγκοι χαρακτηρίζονται από κυτταρική διαίρεση και πολλαπλασιασμό, η οποία δεν είναι πλέον ελεγχόμενη από τους κανόνες ανάπτυξης, όπως είναι στους φυσιολογικούς ιστούς. Για παράδειγμα, τα "φυσιολογικά" κύτταρα σταματούν να διαιρούνται, όταν έρχονται σε επαφή με τα γειτονικά τους κύτταρα. Τα καρκινικά κύτταρα χάνουν αυτή την ικανότητα (και άλλες πολλές) και επομένως δεν υπακούν πλέον σε κανέναν έλεγχο και δεν διατηρούν τις ισορροπίες της κυτταρικής διαίρεσης.

Η ικανότητα της χημειοθεραπείας να σκοτώσει τα καρκινικά κύτταρα εξαρτάται από την ικανότητά της να σταματήσει την κυτταρική διαίρεση. Αν τα κύτταρα δεν είναι σε θέση να διαιρεθούν, θα πεθάνουν. Όσο πιο γρήγορα τα κύτταρα διαιρούνται, τόσο πιο πιθανό είναι η χημειοθεραπεία να τα σκοτώσει, κάνοντας τον όγκο να συρρικνωθεί.

Τα περισσότερα χημειοθεραπευτικά φάρμακα δρουν στα κύτταρα μόνο όταν αυτά διαιρούνται. Ο προγραμματισμός της χημειοθεραπείας καθορίζεται από τον τύπο των κυττάρων και το ρυθμό με τον οποίο διαιρούνται, τη στιγμή δηλαδή κατά την οποία το φάρμακο θα είναι πιο αποτελεσματικό. Γι 'αυτό η χημειοθεραπεία χορηγείται σε «κύκλους» (δείτε το γενικό τμήμα μας που ασχολείται με τη «χημειοθεραπεία»).

Η χημειοθεραπεία είναι πιο αποτελεσματική στην θανάτωση των κυττάρων που πολλαπλασιάζονται γρήγορα. Δυστυχώς, όμως δεν είναι σε θέση να ξεχωρίσει μεταξύ των καρκινικών και των φυσιολογικών κυττάρων. Τα "φυσιολογικά" κύτταρα όμως, μετά την επίδραση της χημειοθεραπείας, θα μπορέσουν να αναγεννηθούν και να είναι και πάλι υγιή, αλλά εν τω μεταξύ, θα έχουν εμφανιστεί οι ανεπιθύμητες ενέργειες των φαρμάκων (παρενέργειες).

Τα "φυσιολογικά" κύτταρα που προσβάλλονται πιο συχνά από τη χημειοθεραπεία είναι τα κύτταρα που διαιρούνται ταχύτερα (δηλαδή αυτά του αίματος, τα κύτταρα του στόματος, του στομάχου και του εντέρου, καθώς και οι θύλακες των τριχών), με αποτέλεσμα να είναι πιο συχνές και εμφανείς οι παρενέργειες όπως η αιματολογική τοξικότητα, τα έλκη στο στόμα, η ναυτία, η διάρροια και η απώλεια μαλλιών.

 

Ενδείξεις:

Η βινορελβίνη είναι ένα φάρμακοπου συνήθως χορηγείται για τη θεραπεία του καρκίνου του μαστού και το μη μικροκυτταρικό καρκίνο του πνεύμονα(NSCLC).

 

Πώς χορηγείται

Η βινορελβίνη χορηγείται σε στάγδην έγχυση με έναν από τους ακόλουθους τρόπους:

  • μέσω ενός φλεβοκαθετήρα που εισάγεται σε μια φλέβα, στο χέρι σας

  • μέσω μιας κεντρικής γραμμής (βλέπε το τμήμα “χημειοθεραπεία“).

  • μέσω μιας PICC γραμμής (βλέπε το τμήμα “χημειοθεραπεία“).

Η έγχυση διαρκεί περίπου 5 με 10 λεπτά.

-Υπάρχει και σε μορφή κάψουλας για την από του στόματος χορήγηση σε ορισμένους τύπου καρκίνου και ορισμένα χημειοθεραπευτικά σχήματα. -Οι κάψουλες θα πρέπει να χορηγούνται με νερό και λίγη τροφή. Πρέπει να καταπίνονται ολόκληρες χωρίς να τις ανοίγετε ή να τις μασάτε.

-Η θεραπεία δίνεται σε συνεδρίες (κύκλους) συνήθως κάθε 21, 14 ή 7 ημέρες, για 4 με 8 φορές, συνήθως. Η διάρκεια της θεραπείας σας, η συχνότητα και ο αριθμός των κύκλων που θα έχετε θα εξαρτηθεί από το είδος του καρκίνου που αντιμετωπίζετε.

βινορελβίνη συνήθως δίνεται παράλληλα με άλλα φάρμακα χημειοθεραπείας ως μέρος μιας συνδυασμένης θεραπείας (σχήμα).

-Ο ογκολόγος σας θα συζητήσει αναλυτικά το πρόγραμμα της θεραπείας μαζί σας, θα σας εξηγήσει τον τρόπο που θα παίρνετε το φάρμακο, τι πρέπει να προσέχετε, τις πιθανές παρενέργειες του και την αντιμετώπισή τους.

-Πριν ξεκινήσετε τη θεραπεία σας, ο ογκολόγος σας θα σας ζητήσει κάνετε εξετάσεις αίματος. Θα πρέπει επίσης να σας δοθούν και φάρμακα κατά της ναυτίας πριν και μετά τη χορήγηση του φαρμάκου.

 

Η βινορελβίνη προκαλεί ερεθισμό και φλεγμονή της φλέβας μέσω της οποίας χορηγείται. Εάν το φάρμακο διαφύγει από την φλέβα μπορεί να προκαλέσει ακόμα και εκτεταμένη βλάβη στους γύρο ιστούς με ερυθρότητα, πόνο ακόμα και νέκρωση των ιστών.

 

-Η νοσοκόμα και ο ογκολόγος που σας χορηγεί αυτό το φάρμακο πρέπει να έχουν εκπαιδευτεί κατάλληλα. Αν αισθανθείτε πόνο ή παρουσιαστεί ερυθρότητα ή πρήξιμο στο σημείο χορήγησης της βινορελβίνης, ειδοποιείστε τον ογκολόγο σας αμέσως.

-Η δόση της βινορελβίνης που θα λάβετε εξαρτάται από πολλούς παράγοντες, όπως το ύψος και το βάρος σας, τη γενική κατάσταση της υγεία σας και, κυρίως, το είδος του καρκίνου που αντιμετωπίζετε. Ο ογκολόγος σας θα καθορίσει την ακριβή δοσολογία, τη συχνότητα αλλά και το πρόγραμμά χορήγησης.

 

Πιθανές παρενέργειες

Η αντίδραση κάθε ανθρώπου στη χημειοθεραπεία είναι διαφορετική. Μερικοί άνθρωποι παρουσιάζουν πολύ λίγες παρενέργειες, ενώ άλλοι μπορεί να παρουσιάσουν περισσότερες. Δυστυχώς δεν υπάρχει τρόπος να προβλέψουμε ποιος θα παρουσιάσει και σε πιο βαθμό τις παρενέργειες από κάποιο φάρμακο. Οι ανεπιθύμητες ενέργειες που περιγράφονται εδώ δεν θα παρουσιαστούν όλες σε όλους και μπορεί να είναι διαφορετικές εάν λαμβάνετε περισσότερα από ένα φάρμακα.

 

Επομένως:

-Οι περισσότεροι άνθρωποι δεν παρουσιάζουν όλες τις αναφερόμενες παρενέργειες.

-Οι παρενέργειες είναι συχνά απρόβλεπτες όσον αφορά την έναρξη και τη διάρκειά τους.

-Οι παρενέργειες είναι σχεδόν πάντα αναστρέψιμες και θα υποχωρήσουν μετά την ολοκλήρωση της θεραπείας.

-Υπάρχουν πολλές θεραπευτικές επιλογές, φαρμακευτικές και πρακτικές, που μπορούν να σας βοηθήσουν στην ελαχιστοποίηση ή την αποφυγή των ανεπιθύμητων ενεργειών.

-Δεν υπάρχει καμία σχέση ανάμεσα στην παρουσία ή τη σοβαρότητα των παρενεργειών και την αποτελεσματικότητα της βινορελβίνης.

-Οι παρενέργειες της βινορελβίνης και η σοβαρότητα τους εξαρτάται από τη δόση του φαρμάκου που χορηγείται. Με άλλα λόγια, οι υψηλές δόσεις θα προκαλέσουν πιο σοβαρές ανεπιθύμητες ενέργειες.

 

Παρουσιάζουμε εδώ τις πιο συχνές ανεπιθύμητες ενέργειες, και δεν έχουν συμπεριληφθεί εκείνες που είναι σπάνιες και σχεδόν απίθανο να παρουσιαστούν. Εάν παρατηρήσετε κάποια ανεπιθύμητη ενέργεια που δεν αναφέρεται εδώ, πρέπει να την συζητήσετε άμεσα με τον ογκολόγο σας. Οι περισσότερες παρενέργειες μπορούν να προληφθούν ή να αντιμετωπισθούν από τον ογκολόγο σας με την κατάλληλη φαρμακευτική αγωγή ή με έξυπνες, απλές πρακτικές συμβουλές.

 

Οι ακόλουθες ανεπιθύμητες ενέργειες είναι συχνές (εμφανίζονται τουλάχιστον στο 30%) σε ασθενείς που λαμβάνουν βινορελβίνη:

--Η κύρια δοσοπεριοριστική τοξικότητα (δηλαδή αυτή που μας αναγκάζει συχνά να μειώσουμε τη δόση) της βινορελβίνης είναι η ουδετεροπενία.

Παρουσιάζονται επίσης χαμηλός αιματοκρίτης και θρομβοπενία.

Η μυελοκαταστολή (δηλαδήουδετεροπενία, χαμηλός αιματοκρίτης και θρομβοπενία) εκδηλώνεται στην αρχή της δεύτερης εβδομάδας μετά τη θεραπεία, διαρκεί συνήθως 5‐10 ημέρες με ανάκαμψη στις 21 περίπου ημέρες. Αυτά μπορεί να σας θέσουν σε αυξημένο κίνδυνο για λοίμωξη, αναιμία και αιμορραγία.

--Ναυτία και ο έμετος, πιο έντονα στις μεγαλύτερες δόσεις.

--Μυϊκή αδυναμία

--Δυσκοιλιότητα

--Φλεβίτιδα και σκλήρυνση της φλέβας, ιδιαίτερα όταν αυτή δεν ξεπλένεται με τη χορήγηση φυσιολογικού ορού μετά την ολοκλήρωση της έγχυσης του φαρμάκου.

 

Περισσότερες και αναλυτικότερες πληροφορίες για τις παρενέργειες και την αντιμετώπισή τους θα βρείτε στο τμήμα μας «παρενέργειες της χημειοθεραπείας»

 

 

Εξαγγείωση (διαφυγή του φαρμάκου εκτός της φλέβας κατά τη διάρκεια της έγχυσης)

 

Η εξαγγείωση της βινορελβίνης συνεπάγεται σοβαρή καταστροφή των γύρω ιστών, γι αυτό και η χορήγησή της απαιτεί τη σωστή τοποθέτηση φλεβοκαθετήρα και την επιλογή της κατάλληλης φλέβας, η λειτουργία των οποίων θα πρέπει απαραιτήτως να ελέγχεται πριν την έγχυση του φαρμάκου.

 

Σημεία και συμπτώματα της εξαγγείωσης: 

Τα αρχικά συμπτώματα της εξαγγείωσης εμφανίζονται αμέσως μετά τη ρήξη του αγγείου. Συνήθως παρουσιάζεται πόνος, κάψιμο ή απλά μια ενόχληση στο σημείο γύρω από τον φλεβοκαθετήρα. 

Σταδιακά ο πόνος μπορεί να συνοδεύεται από οίδημα ή/και ερυθρότητα στο σημείο της έγχυσης. 

Η καταστροφή των ιστών που πιθανώς να ακολουθήσει δεν θα είναι άμεση αλλά προοδευτική και θα εγκατασταθεί βαθμιαία, μετά από ώρες ή ημέρες, συνοδευόμενη από άλγος. Ανάλογα με το φάρμακο μπορεί να παρουσιαστεί φλεγμονή, σκλήρυνση της περιοχής, εξέλκωση (ανοιχτή πληγή), με τη μορφή φυσαλίδων ενώ μπορεί να εξελιχθεί σε μερικές περιπτώσεις σε νέκρωση των ιστών.

 

Διαχείριση της εξαγγείωσης: 

Σε περίπτωση εξαγγείωσης,

•             δεν αφαιρούμε το φλεβοκαθετήρα μέσω του οποίου χορηγήθηκε το φάρμακο, 

•             διακόπτεται άμεσα η έγχυση και 

•             πάντα μέσω του φλεβοκαθετήρα επιχειρείται αναρρόφηση του φαρμάκου που έχει διαφύγει στους γειτονικούς ιστούς. 

Στη συνέχει χορηγείται στη περιοχή της διαφυγής του φαρμάκου φυσιολογικός ορός ή water for injection με σκοπό να αραιωθεί όσο φάρμακο έχει παραμείνει στους ιστούς.

 

Ακολουθεί η 

•             άμεση υποδόρια χορήγηση 150‐300 μονάδων υαλουρονιδάσης αραιωμένης σε 1 ml Water for Injection ή φυσιολογικό ορό 

Η υαλουρονιδάση ενίεται σε 6 διαφορετικές θέσεις κυκλοτερώς γύρω από το σημείο της εξαγγείωσης.

 

Παράλληλα εφαρμόζονται 

•             τοπικά θερμά επιθέματα στην περιοχή της εξαγγείωσης άμεσα και για 20 λεπτά κάθε 6 ώρες για τις πρώτες 24 με 48 ώρες 

Στη συνέχεια ανυψώνουμε το χέρι και χορηγούμε παυσίπονο, εάν χρειάζεται.

Τρίβουμε απαλά τη περιοχή της εξαγγείωσης για να διευκολυνθεί η διασπορά του φαρμάκου.

 

 

Οι ακόλουθες ανεπιθύμητες ενέργειες είναι λιγότερο συχνές (εμφανίζονται στο 10 με 29%) σε ασθενείς που λαμβάνουν βινορελβίνη:

 

-Πόνος κατά μήκος της φλέβας μέσο της οποίας χορηγείται το φάρμακο.

-Περιφερική νευροπάθεια (μούδιασμα στα δάκτυλα των χεριών και των ποδιών σας) μπορεί να συμβεί με επαναλαμβανόμενες δόσεις. Η εμφάνιση αυτής θα πρέπει να αναφερθεί άμεσα στον ογκολόγο σας.

-Διάρροια

-Τριχόπτωση

 

Υπάρχουν και άλλες σπανιότερες παρενέργειες οι οποίες δεν αναφέρονται εδώ. Ωστόσο, θα πρέπει να ενημερώνετε πάντα τον ογκολόγο σας εάν παρουσιάσετε οποιαδήποτε συνηθισμένα ή ασυνήθιστα συμπτώματα.

 

Πότε να απευθυνθείτε στον ογκολόγο σας

 

Επικοινωνήστε με τον ογκολόγο σας αμέσως, μέρα ή νύχτα, εάν αντιμετωπίσετε :
-Πυρετό 38
0C και άνω ή ρίγος (πιθανά συμπτώματα μιας λοίμωξης).

 

Τα ακόλουθα συμπτώματα απαιτούν ιατρική φροντίδα, αλλά δεν είναι μια έκτακτη ανάγκη. Επικοινωνήστε με τον ογκολόγο σας μέσα σε 24 ώρες από τη στιγμή που θα παρατηρήσετε οποιοδήποτε από τα ακόλουθα:

-Ναυτία (που σας εμποδίζει στη σωστή διατροφή και λήψη υγρών αλλά και στη λήψη των φαρμάκων που σας έχουν συνταγογραφηθεί).

-Εμετός (πάνω από 3-4 φορές σε διάστημα 24 ωρών).

-Διάρροια (3-4 επεισόδια σε ένα 24ωρο) παρά τη χρήση φαρμάκων κατά της διάρροιας και τις ανάλογες τροποποιήσεις στη δίαιτα.

-Ασυνήθιστη αιμορραγία ή μώλωπες

-Μαύρα κόπρανα ή αίμα στα κόπρανα ή στα ούρα σας

-Δυσκοιλιότητα

-Έλκη στο στόμα δηλαδή επώδυνο ερύθημα (ερυθρότητα), οίδημα ή πληγές

 

Πάντα να ενημερώνετε τον ογκολόγο σας εάν παρουσιάσετε οποιαδήποτε συνηθισμένα ή ασυνήθιστα συμπτώματα.

 

Προφυλάξεις

-Πριν την έναρξη της θεραπείας με βινορελβίνη, φροντίστε να ενημερώσετε τον ογκολόγο σας για το ποια άλλα φάρμακα λαμβάνετε. Μην πάρετε ασπιρίνη ή προϊόντα που περιέχουν ασπιρίνη εκτός εάν ο ογκολόγος σας το επιτρέπει.

-Μην υποβάλλεστε σε οποιοδήποτε είδος εμβολιασμού χωρίς την έγκριση του ογκολόγου σας ενώ λαμβάνετε βινορελβίνη.

-Ενημερώστε τον ογκολόγο σας εάν είστε έγκυος, πριν από την έναρξη αυτής της θεραπείας. Η βινορελβίνη μπορεί να είναι επικίνδυνη για το έμβρυο. Οι γυναίκες που είναι έγκυες ή έχουν σκοπό να κυοφορήσουν θα πρέπει να ενημερωθούν για τους πιθανούς κινδύνους. Το ίδιο ισχύει και για τους άνδρες οι οποίοι εάν έχουν σκοπό να αποκτήσουν παιδί θα πρέπει να ενημερώνονται για τους πιθανούς κινδύνους.

-Μην θηλάζετε ενώ παίρνετε βινορελβίνη.

-Τα άτομα με χαμηλό αριθμό λευκών αιμοσφαιρίων, ερυθρών αιμοσφαιρίων και αιμοπεταλίων (καταστολή του μυελού των οστών) δεν μπορούν να λάβουν αυτό το φάρμακο.

 

Συμβουλές αυτοφροντίδας

-Εάν παρουσιάσετε πόνο, ερυθρότητα ή οίδημα στο σημείο της έγχυσης του φαρμάκου, εφαρμόστε ζεστές κομπρέσες , και ειδοποιείστε αμέσως τον ογκολόγο σας.

-Πρέπει να ενεργείστε καθημερινά. Ο ογκολόγος σας μπορεί να συνταγογραφήσει ένα μαλακτικό κοπράνων για στην πρόληψη της δυσκοιλιότητας που μπορεί να προκληθεί από τη βινορελβίνη.

-Εάν παρουσιάσετε διάρροια με περισσότερες από 3 με 5 κενώσεις την ημέρα, επικοινωνήστε με τον ογκολόγο σας και αυξήστε την πρόσληψη υγρών.

-Πίνετε 2 με 3 λίτρα υγρών κάθε 24 ώρες, εκτός αν υπάρχουν αντίθετες οδηγίες από τον ογκολόγο σας λόγω συνοδών προβλημάτων υγείας.

-Ακολουθήστε μια διατροφή η οποία θα μειώσει την πιθανότητα να παρουσιάσετε δυσκοιλιότητα (δείτε το τμήμα μας : παρενέργειες της θεραπείας-δυσκοιλιότητα).

-Μπορεί να βρίσκεστε σε κίνδυνο λοίμωξης γι' αυτό προσπαθήστε να αποφύγετε τους πολυσύχναστους χώρους και τα άτομα με ιώσεις (κρυολόγημα, γρίπη, παιδικές ιώσεις και άλλα). Εάν παρουσιάσετε πυρετό, ρίγη ή οποιαδήποτε άλλα σημεία λοίμωξης ενημερώστε αμέσως τον ογκολόγο σας.

-Πλένετε συχνά τα χέρια σας.

-Χρησιμοποιήστε μια ηλεκτρική ξυριστική μηχανή και μια μαλακή οδοντόβουρτσα για να ελαχιστοποιηθεί η πιθανότητα αιμορραγίας.

-Αποφύγετε τις αθλητικές δραστηριότητες που θα μπορούσαν να προκαλέσουν το τραυματισμό σας.

-Αποφύγετε την έκθεση στον ήλιο. Χρησιμοποιήστε αντηλιακό με δείκτη προστασίας υψηλότερο από 30 αλλά και προστατευτική ενδυμασία.

-Για να μειώσετε τη ναυτία πρέπει να λάβετε τακτικά τα αντιεμετικά φάρμακα που σας συνταγογράφησε ο ογκολόγος σας. Επίσης τρώτε μικρά και συχνά γεύματα.

-Για τη πρόληψη και τη θεραπεία πληγών στη στοματική κοιλότητα, χρησιμοποιείτε μαλακή οδοντόβουρτσα και κάντε πλύσεις με στοματικά διαλύματα που δεν περιέχουν αλκοόλ. Θα βοηθήσει στη πρόληψη και την αντιμετώπιση των ελκών στο στόμα η χρήση μιας μαλακής οδοντόβουρτσας καθώς και οι καθημερινές πλύσεις, 6-7 φορές την ημέρα, του στόματος με σοδόνερο (ένα κουταλάκι του γλυκού μαγειρική σόδα και 1/2 έως 1 κουταλάκι του γλυκού αλάτι σε 250ml νερό).

-Σε γενικές γραμμές, η κατανάλωση αλκοολούχων ποτών πρέπει να περιορίζεται στο ελάχιστο ή να αποφεύγεται εντελώς. Θα πρέπει να το συζητήσετε με τον ογκολόγο σας εάν σας ενδιαφέρει η κατανάλωση αλκοόλ.

-Προσπαθήστε να έχετε μια καθημερινή, μικρής διάρκειας, σωματική δραστηριότητα-άσκηση, όπως 20 λεπτά περπάτημα.


Εάν αισθανθείτε οποιαδήποτε συμπτώματα ή παρενέργειες, φροντίστε να τα συζητήσετε με τον ογκολόγο σας. Μπορεί να σας συνταγογραφήσει φάρμακα ή να σας προτείνει άλλες απλές πρακτικές λύσεις για την αποτελεσματική διαχείριση αυτών των προβλημάτων.

 

Παρακολούθηση και έλεγχος ενώ λαμβάνετε βινορελβίνη

Θα πρέπει να παρακολουθείστε τακτικά από τον ογκολόγο σας όσο θα λαμβάνετε βινορελβίνη προκειμένου να ελεγχθούν και να αντιμετωπισθούν έγκαιρα οι πιθανές παρενέργειες και να υποβάλλεστε σε τακτικές αιματολογικές εξετάσεις οι οποίες θα περιλαμβάνουν γενική εξέταση αίματος, ηλεκτρολύτες, εξετάσεις νεφρικής και ηπατικής λειτουργίας. Εκτός από τις αιματολογικές εξετάσεις ο έλεγχος θα πρέπει να περιλαμβάνει τη φυσική εξέταση αλλά και απεικονιστικές εξετάσεις για τον έλεγχο της ανταπόκρισης της νόσου στη θεραπεία.