Διφωσφονικά

 

Η επίδραση του καρκίνου στα οστά και η λειτουργία των διφωσφονικών

Οι οστικές μεταστάσεις είναι συνήθεις σε ασθενείς με καρκίνο του μαστού, του προστάτη, του πνεύμονα, πολλαπλούν μυέλωμα κλπ.

Στους συμπαγείς όγκους η εμφάνιση των οστικών μεταστάσεων συνήθως υποδηλώνει κακή πρόγνωση με μικρό προσδόκιμο επιβίωσης. Όμως, οι ασθενείς που πάσχουν από καρκίνο του μαστού ή του προστάτη εμφανίζουν πολλές ιδιαιτερότητες στον θεραπευτικό χειρισμό τους. Περίπου το 70% αυτών των ασθενών θα εμφανίσει οστικές μεταστάσεις αποτελώντας το 80% του συνόλου των περιστατικών με καρκίνο και οστικές μεταστάσεις έχοντας όμως την μακρύτερη επιβίωση. Οι ασθενείς με καρκίνο του πνεύμονα θα εμφανίσουν οστικές μεταστάσεις σε ένα ποσοστό περίπου 40%.

Οι ασθενείς με καρκίνο του μαστού και οστικές μεταστάσεις αποτελούν την ομάδα με την πιο υψηλή οστική νοσηρότητα.

Ως οστική νοσηρότητα ορίζουμε τις επιπλοκές των οστικών μεταστάσεων οι οποίες περιλαμβάνουν τον πόνο, ο οποίος πολλές φορές απαιτεί παρηγορητική ακτινοβολία, τα παθολογικά κατάγματα, τη συμπίεση του νωτιαίου μυελού και τέλος την επικίνδυνη για τη ζωή του ασθενούς υπερασβεστιαιμία της νόσου.

Εάν λάβουμε υπόψιν ότι ο μέσος χρόνος επιβίωσης των γυναικών με οστικές μεταστάσεις από καρκίνο του μαστού είναι 18 με 26 μήνες καταλαβαίνουμε εύκολα γιατί αποτελούν τον πληθυσμό με την συχνότερη εμφάνιση οστικής νοσηρότητας.

Σε μια μελέτη στην οποία οι ασθενείς υποβάλλονταν σε θεραπεία με διφωσφονικά ή εικονικό φάρμακο, στο σκέλος του εικονικού φαρμάκου παρατηρήθηκε ότι το 70% των αρρώστων εμφάνισε τουλάχιστον ένα οστικό συμβάν στη διετία και το 50% υπέστη παθολογικό κάταγμα.

Ασθενείς με υψηλό κίνδυνο ανάπτυξης οστικής νοσηρότητας είναι και οι ασθενείς με οστικές μεταστάσεις από καρκίνο του προστάτη, του πνεύμονα και πολλαπλούν μυέλωμα.

Όλες οι προαναφερθείσες επιπλοκές είναι το αποτέλεσμα του αυξημένου οστικού μεταβολισμού, με προεξάρχουσα την οστική απορρόφηση, που χαρακτηρίζει την δραστηριότητα των οστικών μεταστάσεων επί του υγιούς οστού.

Έτσι, η θεραπεία της πρόληψης και αντιμετώπισης των επιπλοκών των οστικών μεταστάσεων πρέπει να επικεντρωθεί στην αναστολή της οστικής απορρόφησης.

 

Αναστολή της οστικής απορρόφησης και ελάττωση των οστικών συμβάντων και του πόνου είναι το χαρακτηριστικό της χρήσης των διφωσφονικών.

 

Η δυνατότητα των διφωσφονικών να αναστέλλουν την λειτουργία των οστεοκλαστών (φυσιολογικά κύτταρα υπεύθυνα για την απορρόφηση των οστών) και τελικά την οστική απορρόφηση διεύρυνε τους θεραπευτικούς τους ορίζοντες.

Σε μη ογκολογικούς ασθενείς τα διφωσφονικά χρησιμοποιούνται στην πρόληψη και τη θεραπεία της μετεμμηνοπαυσιακής οστεοπόρωσης αφού έχουν δείξει ότι αυξάνουν την οστική μάζα και ελαττώνουν κατά το ήμισυ τον κίνδυνο καταγμάτων των σπονδύλων, των ισχίων κλπ. Επίσης χρησιμοποιούνται και στην προφύλαξη της οστεοπόρωσης από τη μακροχρόνια χρήση της κορτιζόνης.

Τα τελευταία χρόνια τα διφωσφονικά άρχισαν να χρησιμοποιούνται ευρέως και σε ογκολογικούς ασθενείς με οστικές μεταστάσεις ιδίως από το πολλαπλούν μυέλωμα, τον καρκίνο του μαστού και του προστάτη. Κλινικές μελέτες σε ασθενείς με οστικές μεταστάσεις από πολλαπλούν μυέλωμα και σε ασθενείς με οστικές μεταστάσεις από καρκίνο του μαστού έδειξαν ότι μειώνουν την οστική νοσηρότητα κατά 50% περίπου.

Η υπερασβεστιαιμία της νόσου (καρκίνου) ανεξαρτήτως της αιτιολογίας είναι το τελικό αποτέλεσμα της υπερδραστηριότητας των οστεοκλαστών και ως εκ τούτου και σε αυτήν την κλινική οντότητα τα διφωσφονικά είναι το φάρμακο εκλογής με εντυπωσιακά αποτελέσματα.

 

Πρόσφατες μελέτες προσδίδουν στα διφωσφονικά και άμεσες αντινεοπλασματικές ιδιότητες.

 

Τα διφωσφονικά έχουν δείξει ξεκάθαρα ότι μειώνουν την οστεόλυση νεοπλασματικής αιτιολογίας και ως εκ τούτου την οστική καταστροφή. Η αποτελεσματικότητα τους οφείλεται κατά κύριο λόγο στην αναστολή της δράσης των οστεοκλαστών με ποικίλους τρόπους όπως της αναστολής του σχηματισμού των οστεοκλαστών, της απορροφητικής τους ικανότητας και της επιβίωσης τους. Οι οστεοκλάστες αποτελούν τα κύτταρα του οστού στα οποία συσσωρεύονται οι μεγαλύτερες ποσότητες του φαρμάκου. Μετά την είσοδο του φαρμάκου στον οστεοκλάστη επέρχονται σημαντικές αλλαγές στην μορφολογία του οι οποίες οδηγούν σε μείωση της δραστικότητας του με αποτέλεσμα την ικανοποιητική αναστολή της οστικής απορρόφησης.

Σε μερικές μελέτες φάνηκε ότι τα διφωσφονικά οδηγούν τους οστεοκλάστες σε θάνατο καθώς και ότι αναστέλλουν τον πολλαπλασιασμό τους, γεγονότα που ίσως να αποτελούν τους κυριότερους παράγοντες της δραστικότητας τους. Τέλος, δείχνουν ότι δρουν και στην σχέση οστεοκλαστών‐οστεοβλαστών (οστεοβλάστες είναι τα φυσιολογικά κύτταρα υπεύθυνα για την ανάπλαση του οστού). Έχει φανεί ότι οι οστεοβλάστες που έχουν εκτεθεί στα διφωσφονικά αναστέλλουν την δραστηριότητα των οστεοκλαστών.

 

                                                                                                                                                                                                                   Μικροσκοπική δομή του οστού και οστεοκλάστες

 

Η ΑΝΤΙΝΕΟΠΛΑΣΜΑΤΙΚΗ ΔΡΑΣΗ ΤΩΝ ΔΙΦΩΣΦΟΝΙΚΩΝ

Τα διφωσφονικά στην ογκολογία χρησιμοποιούνται αποκλειστικά και μόνο στη θεραπεία των οστικών μεταστάσεων. Εκτός από τον τρόπο δράσης τους όπως προαναφέρθηκε, πρόσφατες μελέτες προσδίδουν αντινεοπλασματική δράση στα διφωσφονικά, κατά αρκετών τύπων καρκινικών κυττάρων όπως του πολλαπλού μυελώματος, του μαστού, του προστάτη και του παγκρέατος. Αυτές οι μελέτες δείχνουν ότι η αποτελεσματικότητα τους στην οστική μεταστατική νόσο μπορεί να οφείλεται και σε άμεση αντινεοπλασματική δράση επί των μεταστατικών καρκινικών κυττάρων.

 

ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΦΑΡΜΟΓΕΣ ΤΩΝ ΔΙΦΩΣΦΟΝΙΚΩΝ – ΑΠΟΔΕΙΞΕΙΣ ΤΗΣ ΔΡΑΣΤΙΚΟΤΗΤΑΣ ΤΟΥΣ

Οι οστικές επιπλοκές σε ασθενείς με προχωρημένο καρκίνο και οστικές μεταστάσεις αποτελούν καθημερινό πρόβλημα στην κλινική πράξη.

Τα διφωσφονικά έχουν προεξάρχουσα θέση αφού ελαττώνουν την οστική νοσηρότητα και τον πόνο. Απ' όλα τα διφωσφονικά η παμιδρονάτη 90mg iv και το ζολεδρονικό οξύ 4mg ενδοφλεβίως κάθε 3‐4 εβδομάδες έχουν να επιδείξουν τα καλύτερα κλινικά αποτελέσματα. Σε ασθενείς με λυτικές οστικές μεταστάσεις από καρκίνο του μαστού το ζολεδρονικό οξύ και η παμιδρονάτη δείχνουν να είναι ισοδύναμα, με το ζολεδρονικό οξύ να υπερέχει όμως σε μερικά επιμέρους σημεία.

Στους ασθενείς με οστικές μεταστάσεις από καρκίνο του προστάτη, του νεφρού, του πνεύμονα και άλλων συμπαγών όγκων η κατάσταση είναι διαφορετική αφού το ζολεδρονικό οξύ είναι το μόνο διφωσφονικό που έχει δείξει σημαντικά κλινικά οφέλη. Λόγω του καθυστερημένου οφέλους (3‐6 μήνες) που έχει φανεί να έχει η χρήση των διφωσφονικών στις οστικές μεταστάσεις σε διάφορους τύπους καρκίνου, θα λέγαμε ότι η θεραπεία θα πρέπει να ξεκινάει σχετικά νωρίς στην πορεία της νόσου.

Το προφίλ ασφαλείας των διφωσφονικών είναι υψηλό. Οι ανεπιθύμητες ενέργειες που έχουν παρατηρηθεί είναι της οξείας φάσης (όπως πυρετός κατά την έγχυση), κόπωση, αρθραλγία, ενώ σπανίως έχουν παρατηρηθεί νεφρική ανεπάρκεια και οστεονέκρωση της κάτω γνάθου  από τη χρήση του ζολεδρονικού οξέος. Τέλος, έχουν παρατηρηθεί και σπάνια δυσπεπτικά ενοχλήματα για τα σκευάσματα που λαμβάνονται από το στόμα.

 

ΠΡΟΒΛΕΠΤΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΤΗΣ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑΣ ΤΩΝ ΔΙΦΩΣΦΟΝΙΚΩΝ

Στο ερώτημα εάν μπορούμε να γνωρίζουμε από νωρίς ποιοι ασθενείς θα έχουν όφελος κατά τη χορήγηση των διφωσφονικών ήρθε να απαντήσει ο Coleman και οι συνεργάτες του μελετώντας την σχέση μεταξύ του οστικού μεταβολισμού και της θεραπείας με τα διφωσφονικά. Τον οστικό μεταβολισμό τον αξιολόγησε με τη μέτρηση της αποβολής στα ουρά ενός μορίου, του N‐telopeptide, σε 1824 ασθενείς που ήταν υπό θεραπεία με διφωσφονικά. Αυτός ο δείκτης οστικής απορρόφησης δείχνει να είναι σημαντικός προβλεπτικός παράγοντας αφού τα υψηλά επίπεδα του στα ούρα συνδυάσθηκαν με 4 έως 6 φορές μεγαλύτερο κίνδυνο ανάπτυξης οστική νοσηρότητα. Ίσως στο μέλλον να μπορούμε να προβλέψουμε ποιοι ασθενείς θα έχουν όφελος και ποιοι όχι από τη συνέχιση της θεραπείας με διφωσφονικά.

 

Η θεραπεία με διφωσφονικά διαρκεί τουλάχιστον 2 με 3 χρόνια. Πρέπει να συνδυάζονται διατροφικά ή φαρμακολογικά με επαρκή λήψη ασβεστίου και βιταμίνης D.

 


Το ζολεδρονικό οξύ (Zometa)

Το ζολεδρονικό οξύ είναι ίσως το συχνότερα χρησιμοποιούμενο διφωσφονικό.

 

Πώς χορηγείται

Χορηγείται με ενδοφλέβια έγχυση με έναν από τους ακόλουθους τρόπους:

  • μέσω ενός φλεβοκαθετήρα που εισάγεται σε μια φλέβα, στο χέρι σας.

  • μέσω μιας κεντρικής γραμμής (βλέπε στο τμήμα “χημειοθεραπεία“).

  • μέσω μιας PICC γραμμής (βλέπε στο τμήμα “χημειοθεραπεία“).

Η έγχυση διαρκεί 15 με 45 λεπτά. Χορηγείται μια φορά το μήνα επί οστικών μεταστάσεων με σκοπό την πρόληψη οστικών συμβαμάτων και μια φορά κάθε 6 μήνες όταν δίνεται προφυλακτικά όπως π.χ επί οστεοπόρωσης και συγχορήγησης αναστολέων αρωματάσης στον καρκίνο του μαστού.

Η χορήγησή του πρέπει να συνδυάζεται διατροφικά ή φαρμακολογικά με επαρκή λήψη ασβεστίου και βιταμίνης D.


Για πόσο χρονικό διάστημα χορηγείται

Εάν λαμβάνετε ζολεδρονικό οξύ με σκοπό να αποφευχθεί η οστική νοσηρότητα, δηλαδή οι επιπλοκές των οστικών μεταστάσεων οι οποίες περιλαμβάνουν τον πόνο, ο οποίος πολλές φορές απαιτεί παρηγορητική ακτινοβολία, τα παθολογικά κατάγματα, τη συμπίεση του νωτιαίου μυελού και τέλος την επικίνδυνη για τη ζωή του αρρώστου υπερασβεστιαιμία της νόσου, μπορεί να χρειαστεί να το πάρετε για όσο χρονικό διάστημα φαίνεται να έχει αποτέλεσμα (2-3 χρόνια), εφόσον δεν παρουσιαστούν ανεπιθύμητες ενέργειες που θα μας αναγκάσουν να το διακόψουμε.


Πιθανές παρενέργειες

Η αντίδρασης του κάθε ανθρώπου σε οποιοδήποτε φάρμακο είναι διαφορετική. Οι περισσότεροι άνθρωποι παρουσιάζουν πολύ λίγες παρενέργειες, ενώ άλλοι μπορεί να εμφανίσουν περισσότερες. Οι ανεπιθύμητες ενέργειες που περιγράφονται παρακάτω δεν θα εμφανιστούν σε όλους τους ασθενείς που θα λάβουν ζολεδρονικό οξύ.

Εδώ περιγράφονται οι πιο συχνές ανεπιθύμητες ενέργειες και δεν έχουν συμπεριληφθεί εκείνες που είναι σπάνιες και ως εκ τούτου είναι απίθανο να παρουσιαστούν. Εάν παρατηρήσετε κάποια ανεπιθύμητη ενέργεια που δεν αναφέρεται παρακάτω, συζητήστε τη με τον ογκολόγο σας.

Οι ακόλουθες ανεπιθύμητες ενέργειες είναι συχνές (συμβαίνουν σε περισσότερο από 30%) σε ασθενείς που λαμβάνουν Zometa:

Πόνος

Μερικές φορές, ο πόνος στα οστά που πάσχουν μπορεί να γίνει χειρότερος για ένα μικρό χρονικό διάστημα από την έναρξη χορήγησης του φαρμάκου. Αν συμβεί αυτό, ο ογκολόγος σας μπορεί να σας συνταγογραφήσει αποτελεσματικά αναλγητικά φάρμακα για τον έλεγχο του πόνου.

Γριππώδη συμπτώματα

Μερικές φορές μπορούν να παρουσιαστούν υψηλός πυρετός, ρίγη, και μυαλγίες - αρθραλγίες (πόνοι των μυών και των αρθρώσεων). Ενημερώστε τον ογκολόγο σας εάν παρουσιαστούν τα συμπτώματα αυτά, καθώς μπορούν να αντιμετωπισθούν με ήπια παυσίπονα και αντιπυρετικά όπως η παρακεταμόλη (Depon).

 

Λιγότερο συχνές ανεπιθύμητες ενέργειες


Αυτές είναι λιγότερο συχνές ανεπιθύμητες ενέργειες (που συμβαίνουν σε <10%) σε ασθενείς που λαμβάνουν Zometa:

Πτώση των επιπέδων ασβεστίου κάτω από τα φυσιολογικά όρια

Αυτό είναι σπάνιο και συνήθως μόνο προσωρινό. Είναι απίθανο να σας προκαλέσει οποιαδήποτε συμπτώματα, αλλά πρέπει να αντιμετωπισθεί και να αναβληθεί προσωρινά η χορήγηση ζολεδρονικού οξέως.

Επίδραση στους νεφρούς

Περιστασιακά, το ζολεδρονικό οξύ μπορεί να επηρεάσει τη λειτουργία των νεφρών. Αυτό συνήθως δεν προκαλεί συμπτώματα, και οι παρενέργειες είναι ήπιες. Ο ογκολόγος σας θα ελέγχει τακτικά τη λειτουργία των νεφρών κατά τη διάρκεια της θεραπείας σας με εξετάσεις αίματος.

Ερυθρότητα ή πόνο στα μάτια

Ο ογκολόγος σας μπορεί να σας συνταγογραφήσει σταγόνες για τα μάτια για την αντιμετώπιση αυτής της παρενέργειας.

Αναιμία (χαμηλός αριθμός αιματοκρίτη, αιμοσφαιρίνης και ερυθρών αιμοσφαιρίων)

Τα συμπτώματα της αναιμίας περιλαμβάνουν αίσθημα κόπωσης, δύσπνοια στη προσπάθεια, ωχρότητα του δέρματος και άλλα (βλέπε το τμήμα μας που ασχολείται με τις «παρενέργειες της θεραπείας-αιματολογική τοξικότητα-αναιμία». Ο ογκολόγος σας μπορεί να ελέγξει το επίπεδο της αναιμίας με μια απλή γενική εξέταση αίματος και να την αντιμετωπίσει αποτελεσματικά.

Πονοκέφαλος, ζάλη, ίλιγγος

Πρόκειται για σπάνιες παρενέργειες. Είναι σημαντικό να πίνετε πολλά υγρά. Ενημερώστε τον ογκολόγο σας εάν έχετε πονοκεφάλους,ζάλη, ίλιγγο ώστε να σας συμβουλεύσει σχετικά με το τι φάρμακα να λάβετε.

Ναυτία και έμετος

Επίσης σπάνια παρενέργεια του ζολεδρονικού οξέως. Εάν όμως παρουσιαστεί ο ογκολόγος σας μπορεί να σας συνταγογραφήσει αποτελεσματικά φάρμακα κατά της ναυτίας (αντιεμετικά) τόσο για την πρόληψη όσο και για την αντιμετώπιση τους.

 

Σημείωση: Το Zometa μπορεί να χρησιμοποιηθεί για τη θεραπεία της υπερασβεστιαιμία (υψηλά επίπεδα ασβεστίου στο αίμα) που προκαλείται από τις οστικές μεταστάσεις. Τα συμπτώματα της υπερασβεστιαιμίας μπορεί να περιλαμβάνουν συχνή ούρηση, ανορεξία, ναυτία, έμετο, δυσκοιλιότητα, αδυναμία, κόπωση, μυϊκούς σπασμούς, σύγχυση, λήθαργο μέχρι και κώμα. Η παρουσία αυτών των συμπτωμάτων, κατά τη διάρκεια της θεραπείας με Zometa μάλλον δεν θα σχετίζονται με τις ανεπιθύμητες ενέργειες του φαρμάκου, αλλά με την υπάρχουσα υπερασβεστιαιμία.

 

Πότε να επικοινωνήσετε με τον ογκολόγο σας


Ζητήστε άμεση βοήθεια και ενημερώστε το ογκολόγο σας εάν αντιμετωπίζετε τα ακόλουθα συμπτώματα:

Δύσπνοια, συριγμό (θορυβώδη αναπνοή), διόγκωση των χαρακτηριστικών του προσώπου (πιθανή αλλεργική αντίδραση).

Ασυνήθιστες μυϊκές συσπάσεις (σύμπτωμα υπερασβεστιαιμίας)
Σύγχυση (σύμπτωμα υπερασβεστιαιμίας)
Πυρετό (38 ° C), ρίγη, πονόλαιμο (πιθανά συμπτώματα λοίμωξης)
Δύσπνοια, πόνο στο στήθος ή δυσφορία


Τα ακόλουθα συμπτώματα απαιτούν ιατρική φροντίδα, αλλά δεν είναι καταστάσεις έκτακτης ανάγκης. Επικοινωνήστε με το γιατρό σας μέσα σε 24 ώρες εάν παρατηρήσετε οποιοδήποτε από τα ακόλουθα:

Εμετό (περισσότερα από 4-5 επεισόδια μέσα σε διάστημα 24 ωρών)
Ναυτία.
Δυσκοιλιότητα 
Ανορεξία
Κόπωση 
Σύγχυσης
Εάν δεν είστε σε θέση να φάτε ή να πιείτε για 24 ώρες ή έχετε σημεία αφυδάτωσης: κόπωση, δίψα, ξηροστομία, σκουρόχρωμα και μειωμένη ποσότητα ούρων, ζάλη.


Συμβουλές αυτοφροντίδας:

Είναι σημαντικό να παραμείνετε ενυδατωμένοι κατά τη διάρκεια της θεραπείας για την προστασία των νεφρών σας. Πίνετε 2 με 3 λίτρα υγρών κάθε 24 ώρες, εκτός εάν έχετε διαφορετικές οδηγίες από τον ογκολόγο σας.


Η παρακεταμόλη (Depon) μπορεί να βοηθήσει στην ανακούφιση από τον πυρετό, τη κεφαλαλγία και / ή τα γενικευμένα άλγη. Ωστόσο, φροντίστε να μιλήσετε με το γιατρό σας πριν τη λήψη οποιουδήποτε φαρμάκου.


Το Zometa προκαλεί μικρής έντασης ναυτία. Αν αισθανθείτε ναυτία, λάβετε τα αντιεμετικά φάρμακα που σας έχει συνταγογραφήσει ο γιατρό σας, και τρώτε μικρά και συχνά γεύματα. (δείτε το τμήμα μας που ασχολείται με τη "ναυτία-έμετος")


Μπορεί να αισθανθείτε υπνηλία μετά τη λήψη του Zometa. Αποφύγετε την οδήγηση ή την ενασχόληση με δραστηριότητες που απαιτούν εγρήγορση για 24 μετά τη λήψη του φαρμάκου. 


Να ξεκουράζεστε συχνά.


Διατηρήστε μια καλή διατροφή.


Εάν αισθανθείτε οποιαδήποτε συμπτώματα ή παρενέργειες, φροντίστε να τα συζητήσετε με τον ογκολόγο σας. Μπορεί να σας συνταγογραφήσει φάρμακα και / ή να σας προσφέρει άλλες πρακτικές λύσεις που που θα σας βοηθήσουν στη διαχείριση των παρενεργειών αυτών.

 

Οστεονέκρωση γνάθων από λήψη διφωσφονικών:

Μία σπάνια αλλά σημαντική ανεπιθύμητη δράση του φαρμάκου είναι η οστεονέκρωση των γνάθων που τα τελευταία πέντε χρόνια αποτελεί αντικείμενο έντονης μελέτης και πολλών δημοσιεύσεων. 

Όπως προαναφέρθηκε, τα διφωσφονικά αφενός αναστέλλουν τη δράση των οστεοκλαστών (φυσιολογικά κύτταρα υπεύθυνα για την απορρόφηση των οστών) και κατ’ επέκταση την οστική αναδιαμόρφωση (υπενθυμίζουμε ότι το οστό δεν είναι ένας στατικός ιστός αλλά βρίσκεται σε μια συνεχή απορρόφηση από τους οστεοκλάστες και αναδόμηση από τους οστεοβλάστες) και αφετέρου έχουν αντιαγγειογενετική δράση παρεμποδίζοντας το σχηματισμό νέων αγγείων και διαταράσσοντας έτσι την κυκλοφορία του αίματος. Με αυτούς τους μηχανισμούς μπορεί κανείς να ερμηνεύσει και την οστεονέκρωση των γνάθων.

Αυτό συμβαίνει καθώς το φάρμακο αυτό μπορεί να προκαλέσει νέκρωση στο υγιές οστό της γνάθου.  Πριν αρχίσετε να παίρνετε το φάρμακο θα πρέπει να υποβληθείτε σε ένα πλήρη οδοντιατρικό έλεγχο (check-up). 


Κλινικά χαρακτηριστικά οστεονέκρωσης

  • Οστική απογύμνωση

  • ερυθρότητα των ούλων

  • χαλαρά δόντια

  • ένα αίσθημα μουδιάσματος ή κάποιας απροσδιόριστης ενόχλησης στο σαγόνι σας

  • Πόνος

  • Φλεγμονή και οίδημα

  • Λοίμωξη-οστεομυελίτις

  • Οστική νέκρωση

Ποιοι παράγοντες αυξάνουν τον κίνδυνο οστεονέκρωσης των γνάθων;

Η ενδοφλέβια χορήγηση, η δόση του φαρμάκου και η διάρκεια λήψης, τοπικοί παράγοντες στο στόμα και άλλοι (βλέπε παρακάτω σε αυτή τη σελίδα) είναι ορισμένοι από τους παράγοντες που μπορούν να επηρεάσουν την ανάπτυξη οστεονέκρωσης.

Η ενδοφλέβια χορήγηση γίνεται σε ασθενείς με οστικά νεοπλάσματα και η δόση που χορηγείται είναι περίπου 12 φορές υψηλότερη από εκείνη που χορηγείται για τη θεραπεία της οστεοπόρωσης. Από το συνολικό αριθμό ασθενών που παρουσίασαν οστεονέκρωση γνάθων το 96% αφορά ενδοφλέβια χορήγηση και μόνο 4% στοματική χορήγηση του φαρμάκου.

 

Παράγοντες υψηλού κινδύνου οστεονέκρωσης των γνάθων

 

Ι. Φάρμακο-διφωσφονικό

1. Ενδοφλέβια χορήγηση

2. Δόση και διάρκεια θεραπείας

 

ΙΙ. Τοπικοί παράγοντες στο στόμα

Α. Οδοντοφατνιακή χειρουργική

1. Χειρουργικές παρεμβάσεις στις γνάθους

2. Εξαγωγές

3. Εμφυτεύματα

4. Περιοδοντική χειρουργική

5. Ακροριζεκτομή

6. Μικροτραυματισμοί βλεννογόνου γνάθων

Β. Περιοχή επέμβασης

1. Κάτω γνάθος (υψηλός κίνδυνος)

2. Ανω γνάθος (χαμηλός κίνδυνος)

Γ. Συνυπάρχουσα τοπική νόσος

1. Περιοδοντίτις

2. Περιοδοντικό και οδοντικό απόστημα

3. Περιοδοντικό και οδοντικό συρίγγιο

 

ΙΙΙ. Ηλικία και συστηματικό νόσημα

• Αύξηση κινδύνου με την ηλικία

Νεοπλασία και μορφή νεοπλασίας, μεγαλύτερος κίνδυνος σε πολλαπλούν μυέλωμα

• Οστεοπόρωση-Οστεοπενία

 

ΙV. Αλλοι παράγοντες

• Χρόνια λήψη κορτικοστεροειδών

• Χημειοθεραπεία

• Ακτινοθεραπεία

• Νοσήματα μεταβολισμού

Νοσήματα αίματος (αναιμία, λευκοπενία, θρομβοπενία)

• Συστηματικές λοιμώξεις

• Κάπνισμα

• Αλκοόλ

• Πτωχή στοματική υγιεινή

 

Πριν την έναρξη θεραπείας με διφωσφονικά ο Ογκολόγος που χορηγεί τα φάρμακα αυτά επιβάλλεται να αποστείλει τον ασθενή στον Οδοντίατρο για τη λήψη των προληπτικών μέτρων που περιλαμβάνουν :


• Εμφράξεις δοντιών όπου επιβάλλεται

• Ενδοδοντική θεραπεία νεκρών δοντιών

• Θεραπεία ουλίτιδας

• Θεραπεία περιοδοντίτιδας

• Εξαγωγή ριζών ή κατεστραμμένων δοντιών

• Εξαγωγή εγκλείστων δοντιών

• Ακροριζεκτομές

Χειρουργική εξαίρεση κύστεων ή όγκων των γνάθων

Χειρουργική εξαίρεση καλοήθων όγκων των ούλων (πυογόνο κοκκίωμα, περιφερικό ίνωμα ούλων κ.ά.)

• Όχι τοποθέτηση εμφυτευμάτων

Υψηλό επίπεδο στοματικής υγιεινής

 

Κατά τη διάρκεια θεραπείας με διφωσφονικά, εάν προκύψει οδοντιατρική επέμβαση υψηλού κινδύνου, ο οδοντίατρος πρέπει απαραίτητα να επικοινωνήσει με τον θεράποντα ιατρό που έχει χορηγήσει τα διφωσφονικά. Πρέπει δε να γνωρίζει καλά τις ανεπιθύμητες δράσεις στο στόμα και τον τρόπο πρόληψης και αντιμετώπισης.

 

Οδοντιατρικές πράξεις που επιτρέπονται ή πρέπει να αποφεύγονται σε ασθενείς που λαμβάνουν διφωσφονικά

 

Επιτρέπονται

Θεραπεία ουλίτιδας

Θεραπεία περιοδοντίτιδας με ήπιες αποξέσεις

Εμφράξεις και άλλες αποκαταστάσεις

Συνήθης ενδοδοντική θεραπεία

Προσθετικές εργασίες χωρίς οστικές παρεμβάσεις

Βιοψίες μαλακών μορίων (όχι οι γνάθοι)

 

Πρέπει να αποφεύγονται

Βαθιά περιοδοντική απόξεση και επεμβάσεις

Εξαγωγές δοντιών

Εμφυτεύματα

Βιοψίες βλεννογόνου γνάθων

Χειρουργικές επεμβάσεις στις γνάθους (ακρορριζεκτομές, κύστεις, αποστήματα κ.α.)

Αποφυγή κάθε τραυματισμού στο στόμα

 

Τα διφωσφονικά δεν πρέπει να διακόπτονται από τον οδοντίατρο. Η απόφαση αυτή πρέπει να ληφθεί από τον ιατρό που έχει την ευθύνη χορήγησης του φαρμάκου και τον ασθενή. Ο οδοντίατρος έχει την ευθύνη να ενημερώσει το θεράποντα ιατρό για το είδος επέμβασης στο στόμα και τους κινδύνους που συνεπάγονται από αυτή. Συνιστάται διακοπή χορήγησης των διφωσφονικών 3 μήνες πριν και 3 μήνες μετά τη στοματική επέμβαση. Εντούτοις δεν υπάρχουν τεκμηριωμένες αποδείξεις ότι η διακοπή θεραπείας με διφωσφονικά μπορεί να προλάβει επιπλοκές στις γνάθους.

 

Προφυλάξεις κατά τη διάρκεια λήψης διφωσφονικών

• Όχι χρόνια χορήγηση κορτικοστεροειδών

• Όχι χρόνια χορήγηση ανοσοκατασταλτικών

• Όχι βιοψίες του καλυπτικού των γνάθων βλεννογόνου

• Διατήρηση άθικτου του καλυπτικού επιθηλίου των γνάθων, μετά από τραυματισμό ή νόσο

• Όχι ακτινοβολία των γνάθων