Παράγοντες που επηρεάζουν την πρόγνωση (εξέλιξη) και τις επιλογές θεραπείας.


Η εκτίμηση της επιθετικότητας του καρκίνου είναι δυνατό να γίνει αξιολογώντας ορισμένα δεδομένα (παράγοντες) που φαίνεται, μετά από πολύχρονες έρευνες, πως σχετίζονται με την κλινική πορεία (εξέλιξη) της νόσου. Αυτοί οι παράγοντες, οι οποίοι ονομάζονται προγνωστικοί, δίνουν πληροφορίες για την κλινική πορεία-εξέλιξη, ανεξάρτητα από την επίδραση που μπορεί να έχει η θεραπεία σε κάθε ασθενή και η οποία, βεβαίως, είναι σε θέση να αλλάξει την πορεία της νόσου προς το καλύτερο. Οι παράγοντες αυτοί σχετίζονται με κάποια χαρακτηριστικά του όγκου ( π.χ. το μέγεθος του), της εξάπλωσης του ( π.χ. ύπαρξη μεταστάσεων στους λεμφαδένες) ή της ασθενούς ( π.χ. ποια η κατάσταση υγείας της γενικότερα).

 

Το μέγεθος του όγκου. Όσο μεγαλύτερος είναι ο όγκος τόσο μεγαλύτερη είναι η πιθανότητα ο καρκίνος να έχει επεκταθεί μέσα στη κοιλιά, στους λεμφαδένες ή σε άλλα σημεία του σώματος.

Το στάδιο, δηλαδή η ακριβής έκταση και εξάπλωση του καρκίνου (εάν βρίσκεται περιορισμένος στο ενδομήτριο μόνο, ή έχει επεκταθεί στο τοίχωμα της μήτρας, ή έχει εξαπλωθεί και σε άλλα μέρη του σώματος) είναι, όπως και για όλους τους τύπους καρκίνου, ένας από τους βασικότερους προγνωστικούς παράγοντες.

Ο ιστολογικός τύπος είναι ένας ακόμα προγνωστικός παράγοντας. Υπάρχουν περισσότεροι από 10 διαφορετικοί ιστολογικοί τύποι αλλά το ενδομητριοειδές, το ορώδες-θηλώδες και το διαυγοκυτταρικό είναι οι τρεις συχνότεροι τύποι. Το ορώδες-θηλώδες(10%) και το διαυγοκυτταρικό(4%) είναι τύπου ΙΙ, υψηλής κακοήθειας καρκίνωμα ενδομητρίου ενώ το ενδομητριοειδές (75-80%) είναι τύπου Ι (σχετίζεται δηλαδή με τα υψηλα επίπεδα οιστρογόνων) και έχει καλύτερη πρόγνωση. Το καρκινοσάρκωμα είναι ένας ακόμα σπάνιος και ιδιαίτερα επιθετικός τύπος καρκίνου του ενδομητρίου.

Τα σαρκώματα της μήτρας αποτελούν έναν διαφορετικό τύπο κακοήθειας και επομένως αντιμετωπίζονται με διαφορετικό τρόπο απ’ ότι ο καρκίνος του ενδομητρίου.

Ο βαθμός διαφοροποίησης (βαθμός κακοήθειας – grade) δίνεται από τον παθολογοανατόμο και αναφέρεται στην μικροσκοπική παθολογοανατομική εικόνα του όγκου δηλώνοντας το βαθμό διαφοροποίησης των νεοπλασματικών κυττάρων και την ομοιότητά τους ως προς τα κύτταρα του ιστού προέλευσης - σε όρους π.χ. μορφολογίας του πυρήνα ή ιστολογικής αρχιτεκτονικής. Όσο πιο πτωχή είναι η διαφοροποίηση ενός όγκου, τόσο υψηλότερος είναι ο βαθμός (Grade 3) που του αποδίδεται και τόσο επιθετικότερη είναι η βιολογική του συμπεριφορά με παρουσία πιο εκτεταμένης νόσου και μεγαλύτερη πιθανότητα υποτροπής.

Η διήθηση του μυομητρίου είναι ένας από τους βασικότερους παράγοντες πρόγνωσης και πρέπει πάντα να αναφέρεται στην ιστολογική εξέταση τόσο σε mm όσο και σε ποσοστό πάχους του μυομητρίου.

Η λεμφαγγειακή διήθηση αποτελεί σημαντικό προγνωστικό παράγοντα υποτροπής (επανεμφάνισης).

Η θετική κυτταρολογική του περιτοναϊκού υγρού (υγρό από το εσωτερικό της κοιλιάς) συνδυάζεται συνήθως με παρουσία νόσου πέραν της μήτρας.

Η ηλικία >65 ετών φαίνεται σε ορισμένες μελέτες να συνδιάζεται με μεγαλύτερο βάθος διήθησης του μυομητρίου κατά τη διάγνωση, υψηλότερο βαθμό κακοήθειας και πιο προχωριμένο στάδιο νόσου.

Η απουσία ορμονικών υποδοχέων σχετίζεται τόσο με τη παρουσία λεμφαδενικών μεταστάσεων όσο και με την μικρότερη επιβίωση (διάρκεια ζωής μετά τη διάγνωση).

Η παρουσία νόσου στο κατώτερο τμήμα της μήτρας είναι ένας ακόμα αρνητικός προγνωστικός παράγοντας (πιο επιθετική νόσος και μικρότερη επιβίωση).

 

Ο καρκίνος του ενδομητρίου ο οποίος διαγιγνώσκεται σε αρχικό στάδιο είναι ιάσιμος.

Αυτό αναδεικνύει τη μεγάλη σημασία της σωστής και έγκαιρης διάγνωσης (βλέπε το τμήμα μας που ασχολείται με τον πληθυσμιακό έλεγχο-screening για τον καρκίνο του ενδομητρίου).


Σταδιοποίηση

 

Αφού διαγνωστεί ο καρκίνος του ενδομητρίου, ακολουθούν εξετάσεις προκειμένου να διαπιστωθεί εάν η νόσος περιορίζεται στη μήτρα και πόσο έχει εξαπλωθεί στο εσωτερικό της ή εάν και σε ποιό βαθμό έχει εξαπλωθεί και σε άλλα σημεία του σώματος.

Η διαδικασία αυτή αποκαλείται σταδιοποίηση. 

Οι πληροφορίες που θα συγκεντρωθούν από τη διαδικασία αυτή θα καθορίσουν το στάδιο της νόσου. Είναι σημαντικό να γνωρίζουμε με ακρίβεια το στάδιο, προκειμένου να σχεδιάσουμε την κατάλληλη θεραπεία.


 -Πλήρης αιματολογικός έλεγχος προκειμένου να ελεγχθεί η γενική κατάσταση της υγείας σας με γενική αίματος και ένα πλήρη βιοχημικό έλεγχο με σκοπό να ελέγξουμε κυρίως τη νεφρική και ηπατική λειτουργία. Ο καρκινικός δείκτης Ca125 είναι χρήσιμος ως δείκτης παρακολούθησης της αποτελεσματικότητας της θεραπείας αλλά βρίσκεται αυξημένος κυρίως στους καρκίνους που έχουν πια ξεφύγει από τη μήτρα και έχουν διηθήσει τους γύρω ιστούς.


αξονική τομογραφία μπορεί να χρησιμοποιηθεί για να βρούμε την ακριβή έκταση και το μέγεθος του καρκίνου και το εάν έχει εξαπλωθεί πέρα από τη μήτρα. Η εξέταση είναι ανώδυνη, αλλά διαρκεί 10 με 30 λεπτά.Η αξονική τομογραφία χρησιμοποιεί μια μικρή ποσότητα ακτινοβολίας, η οποία είναι απίθανο να σας βλάψει και δεν θα βλάψει και οποιονδήποτε έρθει σε επαφή μαζί σας. Μόλις η εξέταση τελειώσει θα είστε σε θέση να πάτε στο σπίτι σας.



μαγνητική τομογραφία είναι πιο χρήσιμη από τη αξονική τομογραφία στην εκτίμηση του βάθους διήθησης του τοιχώματος της μήτρας και του τραχήλου.



χειρουργική σταδιοποίηση, δηλαδή η σταδιοποίηση βάση των ευρημάτων της χειρουργικής επέμβασης για την εξαίρεση του όγκου, αποτελεί τον καταλληλότερο και
ακριβέστερο τρόπο σταδιοποίησης για τον καρκίνο του ενδομητρίου και δημιουργεί τις κατάλληλες προϋποθέσεις για τη καλύτερη δυνατή θεραπευτική προσέγγιση.


 

Υπάρχουν τρεις τρόποι με τους οποίους ο καρκίνος εξαπλώνεται στο σώμα.

Οι τρεις τρόποι με τους οποίους ο καρκίνος εξαπλώνεται στο σώμα είναι:

  • Μέσω των ιστών, δηλαδή ο καρκίνος διηθεί, κατά συνέχεια, τους γύρω φυσιολογικούς ιστούς.

  • Μέσα από το λεμφικό σύστημα. Τα καρκινικά κύτταρα εισβάλλουν στα αγγεία του λεμφικού συστήματος και μέσω αυτών μεταφέρεται στους λεμφαδένες και σε άλλα μέρη του σώματος (το λεμφικόσύστημα είναι ένα δίκτυο αγγείων και λεμφαδένων του οργανισμού μας που μεταφέρει το επιπλέον υγρό που παράγεται στους ιστούς προς τη κυκλοφορία του αίματος)..

  • Μέσω του αίματος. Τα καρκινικά κύτταρα εισβάλλουν στα αγγεία που μεταφέρουν το αίμα (φλέβες και αρτηρίες) και μεταφέρονται μέσω αυτών σε άλλα σημεία του σώματος (ήπαρ,πνεύμονες, οστά, εγκέφαλος κ.ά).

Η κύρια οδόςδιασποράς  της νόσου είναι η λεμφογενής. Κατά συνέχεια ιστού η νόσος επεκτείνεται  στον κόλπο, τις ωοθήκες ή τα υπόλοιπα πυελικά όργανα ενώ η αιματογενής διασπορά εκδηλώνεται σπάνια, κυρίως στους πνεύμονες ή το ήπαρ.

Όταν τα καρκινικά κύτταρα ξεφύγουν από την πρωτοπαθή εστία (δηλαδή από το σημείο όπου πρωτοεμφανίστηκαν), με κάποιον από τους προαναφερθέντες τρόπους, προς άλλα μέρη του σώματος, δημιουργούν μια ή περισσότερες άλλες δευτεροπαθείς εστίες οι οποίες ονομάζονται μεταστατικές εστίες, η διαδικασία αυτή ονομάζεται μετάσταση και αποτελεί το τελευταίο (χειρότερο) στάδιο σε όλους τους καρκίνους.

Σκοπός όλων των θεραπειών είναι να αποφευχθεί η μετάσταση.

Αυτή η μεταστατική εστία είναι πάντα το ίδιο είδος καρκίνου, όπως του πρωτοπαθούς όγκου ανεξάρτητα σε πιο όργανο παρουσιάζετε. Για παράδειγμα, αν ο καρκίνος του ενδομητρίου εξαπλωθεί στους πνεύμονες, τα καρκινικά κύτταρα που βρίσκουμε εκεί είναι πάντα κύτταρα που προέρχονται από το ενδομήτριο και χαρακτηρίζεται ως μεταστατικός καρκίνος του ενδομητρίου και όχι ως καρκίνος του πνεύμονα.

 


Στάδια του καρκίνου του ενδομητρίου

Στάδιο Ι

Στο στάδιο αυτό ο καρκίνος βρίσκεται περιορισμένος στο σώμα της μήτρας. Το στάδιο Ι διαιρείται στο στάδιο IA και IB, με βάση το βάθος διήθησης.

  • Στάδιο ΙΑ: ο καρκίνος, ξεκινώντας από το ενδομήτριο, διηθεί λιγότερο από το μισό του πάχους του μυομητρίου (ο μυϊκός χιτώνα της μήτρας).

  • Στάδιο ΙΒ: ο καρκίνος διηθεί περισσότερο από το μισό του πάχους του μυομητρίου.

 

Στάδιο ΙΙ

Στο στάδιο ΙΙ, ο καρκίνος έχει εξαπλωθεί στο συνδετικό ιστό του τραχήλου της μήτρας, αλλά δεν έχει εξαπλωθεί έξω από τη μήτρα (θυμίζουμε ότι η μήτρα αποτελείται από το σώμα και τον τράχηλο της μήτρας).

 

Στάδιο ΙΙΙ

Στο στάδιο ΙΙΙ, ο καρκίνος έχει εξαπλωθεί πέρα από τη μήτρα, αλλά δεν έχει εξαπλωθεί πέρα από την πύελο (το κάτω μέρος της κοιλιάς όπου βρίσκονται τα έσω γεννητικά όργανα). Το στάδιο ΙΙΙ διαιρείται στα IIIA, IIIB και IIIC, με βάση το πόσο πολύ ο καρκίνος έχει εξαπλωθεί εντός της πυέλου.

  • Στάδιο ΙΙΙΑ: ο καρκίνος έχει εξαπλωθεί στον ορογόνο (το εξωτερικό στρώμα της μήτρας) και / ή στα εξαρτήματά της, δηλαδή τις σάλπιγγες και τις ωοθήκες.

  • Στάδιο ΙΙΙΒ: ο καρκίνος έχει εξαπλωθεί στο κόλπο ή στα παραμήτρια (Τα παραμήτρια αποτελούνται από το συνδετικό και λιπώδη ιστό, τα αιμοφόρα αγγεία, τα λεμφαγγεία, τους λεμφαδένες και τα νεύρα γύρω από τη μήτρα).


  • Στάδιο ΙΙΙC: ο καρκίνος έχει εξαπλωθεί στους λεμφαδένες της πυέλου και / ή σε αυτούς γύρω από την αορτή (η μεγαλύτερη αρτηρία του σώματος, η οποία μεταφέρει το αίμα από την καρδιά προς το υπόλοιπο σώμα).

 

Στάδιο IV

Στο στάδιο IV, ο καρκίνος έχει εξαπλωθεί πέρα από την πύελο. Το στάδιο IV χωρίζεται σε IVA και IVB, ανάλογα με το πόσο μακριά έχει εξαπλωθεί ο καρκίνος.

  • Στάδιο IVA :ο καρκίνος έχει εξαπλωθεί στην ουροδόχο κύστη και / ή το τοίχωμα του παχέος εντέρου.


  • Στάδιο IVB :ο καρκίνος έχει εξαπλωθεί σε άλλα όργανα του σώματος πέραν της πυέλου, συμπεριλαμβανομένων των βουβωνικών λεμφαδένων, της κοιλιακής χώρας, των πνευμόνων, του ήπατος ή των οστών.

Βάση όσων προαναφέρθηκαν οι γυναίκες με καρκίνο του ενδομητρίου μπορούν να διαχωριστούν σε :

ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΧΑΜΗΛΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ

Πρέπει να ισχύουν και τα δύο:

1. GradeI-II και στάδιο ΙΑ και ΙΒ (διήθηση μέχρι το 50% του μυομητρίου)

2. Απουσία λεμφαγγειακών διηθήσεων και ενδομητριοειδής ιστολογικός τύπος

 

Οι ασθενείς χαμηλού κινδύνου αντιμετωπίζονται μόνο χειρουργικά. Θα πρέπει να τονιστεί ότι η πλήρης χειρουργική σταδιοποίηση, με έλεγχο των πυελικών και παρααορτικών λεμφαδένων, είναι απαραίτητη για να κατηγοριοποιηθεί μια ασθενής στην ομάδα χαμηλού κινδύνου.

 

ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΕΝΔΙΑΜΕΣΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ

1. Grade I-ΙΙσταδίου IC

2. GradeIII και στάδιο ΙΑ ή ΙΒ, και

3. Απουσία λεμφαγγειακών διηθήσεων και ενδομητριοειδής ιστολογικός τύπος

 

Οι ασθενείς ενδιάμεσου κινδύνου αντιμετωπίζονται με μετεγχειρητική ακτινοθεραπεία. Ωστόσο, οι ασθενείς με στάδιο ΙΑ και gradeIII, όπως και επιλεγμένες ασθενείς με στάδιο IB και gradeIII που έχουν πλήρη χειρουργική σταδιοποίηση μπορούν να αντιμετωπιστούν μόνο με ενδοκολπική βραχυθεραπεία.

 

ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΥΨΗΛΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ

Όταν ισχύει έστω και ένα από τα παρακάτω:

1. GradeIII, ασθενείς σταδίου μεγαλύτερου του ΙΒ

2. Ασθενείς σταδίου ΙΙΑ ή μεγαλύτερο, ανεξαρτήτως grade

3. Οποιοσδήποτε ιστολογικός τύπος εκτός του ενδομητριοειδούς

4. Παρουσία λεμφαγγειακών διηθήσεων

 

Οι ασθενείς υψηλού κινδύνου αντιμετωπίζονται με μετεγχειρητική χημειοθεραπεία και ακτινοθεραπεία. H ακτινοθεραπεία μπορεί να γίνεται είτε στο τέλος είτε ενδιάμεσα των χημειοθεραπειών.