.
Η θεραπευτική αντιμετώπιση του καρκίνου του μαστού
ανάλογα με το "στάδιο"
Για την ορθότερη και αποτελεσματικότερη αντιμετώπιση του, ο καρκίνος του μαστού μπορεί να διαχωριστεί σε 4 μεγάλες κατηγορίες σύμφωνα με το National Comprehensive Cancer Network (διεθνές δίκτυο που καθορίζει τις κατευθυντήριες οδηγίες για την αντιμετώπιση όλων των ειδών καρκίνου) :
1) Μη διηθητικός καρκίνος του μαστού (στάδιο 0)
2) Εξαιρέσιμος, τοπικός και τοπικά προχωρημένος καρκίνος μαστού δηλαδή σταδίου Ι, ΙΙ και ορισμένα ΙΙΙΑ (Τ3Ν1Μ0)
3) Μη εξαιρέσιμος, τοπικά προχωρημένος καρκίνος μαστού, δηλαδή στάδιο ΙΙΙB, ΙΙΙC και ορισμένα IIIA και
4) Μεταστατικός και υποτροπιάζων καρκίνος μαστού.
Δείτε αναλυτικότερα στην ενότητα "σταδιοποίηση του καρκίνου του μαστού"
Στη συνέχεια θα προσπαθήσουμε να εξηγήσουμε με απλά λόγια και σε γενικές γραμμές τις παγκόσμιες κατευθυντήριες οδηγίες αντιμετώπισης του καρκίνου του μαστού. Πρέπει να έχουμε στο μυαλό μας όμως ότι η θεραπεία δεν εξαρτάται μόνο από το στάδιο της νόσου αλλά πρέπει πάντα να εξατομικεύεται καθώς οι παράγοντες που πρέπει να συνυπολογίσουμε είναι πολλοί και διαφορετικοί για κάθε γυναίκα.
Μη διηθητικός καρκίνος του μαστού (στάδιο 0)
Η συντηρητική τοπική (ογκεκτομή) χειρουργική εξαίρεση (εκτός εάν πρόκειται για πολυεστιακή ή πολυκεντρική νόσο, δηλαδή που παρουσιάζει πολλαπλές εστίες σε ένα μεγαλύτερο τμήμα ή σε ολόκληρο το μαστό) και η αφαίρεση του λεμφαδένα φρουρού ακολουθούμενη από ακτινοθεραπεία είναι η συνήθης θεραπεία που προβλέπεται.
Εάν τα χειρουργικά όρια (δηλαδή η απόσταση από την τομή του χειρουργού έως τη νόσο) είναι τουλάχιστον 10mm, ο όγκος είναι μικρότερος από 1cm και ο ιστολογικός του τύπος είναι μη φαγεσωρικός τότε ο ογκολόγος σας ίσως σας συστήσει να αποφύγετε την ακτινοβολία.
Η χορήγηση Ταμοξιφαίνης στους όγκους με θετικούς ορμονικούς υποδοχείς βοηθά στο να μειωθεί δραστικά η επανεμφάνιση του όγκου τόσο στον ίδιο όσο και στον άλλο μαστό.
Οι επιλογές θεραπείας σε αυτή τη περίπτωση μπορεί να επεκτείνονται από την τακτική παρακολούθηση έως τη χρήση ταμοξιφαίνης ή την
αμφοτερόπλευρη μαστεκτομή (λόγω του αυξημένου κινδύνου εμφάνισης διηθητικού καρκίνου και στους δύο μαστούς).
Διηθητικός καρκίνος του μαστού
Η ογκεκτομή ακολουθούμενη από ακτινοθεραπεία είναι, βάσει μελετών, ισοδύναμη σε αποτελεσματικότητα με την μαστεκτομή (στους ασθενείς σταδίου Ι η μαστεκτομή δεν ακολουθείται από ακτινοβολία). Οπότε σε ασθενείς στις οποίες δεν αντενδείκνυται η ογκεκτομή ή η ακτινοθεραπεία αυτή η προσέγγιση είναι προτιμότερη λόγω της διατήρησης του στήθους.
Οι όγκοι σταδίου Ι αλλά μεγαλύτεροι από 1cm έχουν μια πιθανότητα υποτροπής (επανεμφάνισης) που ξεπερνά το 10% οπότε και πρέπει να λάβουν επικουρική χημειοθεραπεία και ορμονοθεραπεία (εάν παρουσιάζουν θετικούς ορμονικούς υποδοχείς).
Για τους όγκους σταδίου Ι αλλά μικρότερους του 1cm είναι αμφιλεγόμενο το εάν πρέπει ή όχι να λάβουν χημειοθεραπεία. Υπάρχουν ορισμένα χαρακτηριστικά του όγκου όπως π.χ. η παρουσία ή όχι ορμονικών υποδοχέων ή των Her2 υποδοχέων ή η παρουσία ή όχι καρκινικών κυττάρων στους κοντινούς λεμφαδένες , αλλά και χαρακτηριστικά της ασθενούς όπως π.χ. η ηλικία ή η συννοσηρότητα τα οποία μπορούν να μας βοηθήσουν στην απόφαση αυτή, χαρακτηρίζοντας έτσι τη συγκεκριμένη νόσο ως υψηλού ή χαμηλού κινδύνου.
Το Oncotype DX για τον καρκίνο του μαστού, είναι ένα εργαστηριακό τεστ που αναλύει τα επίπεδα έκφρασης 21 γονιδίων σε ένα γυναικείο δείγμα καρκίνου του μαστού. Είναι το πρώτο τεστ γονιδιακής έκφρασης που έχει αποδείξει την ικανότητα του να προβλέψει την πιθανότητα ενός ασθενή με όγκο διαμέτρου μικρότερης του 1 εκ. και με θετικούς ορμονικούς υποδοχείς, να επωφεληθεί από τη χημειοθεραπεία και την επικινδυνότητα επανεμφάνισης της νόσου.
Το Oncotype DX προτείνεται τόσο από τις κλινικές οδηγίες του American Society of Clinical Oncology (ASCO) όσο και του National Comprehensive Cancer Network (NCCN), συμπεριλαμβάνοντας το έτσι στη ρουτίνα θεραπείας ασθενών με καρκίνο του μαστού σε αρχικό στάδιο.
Οι γυναίκες υψηλού κινδύνου (αρνητικοί ορμονικοί υποδοχείς, όγκος μεγαλύτερος από 1 εκ., Her 2 θετικοί όγκοι, υψηλού βαθμού κακοήθειας, θετικοί μασχαλιαίοι λεμφαδένες, λεμφαγγειακή διήθηση κ.ά.) που θα λάβουν χημειοθεραπεία και είναι Her 2 θετικές θα λάβουν και θεραπεία με τραστούζουμαμπη και περτουζουμάμπη.
Όλες οι ασθενείς σταδίου Ι με θετικούς ορμονικούς υποδοχείς θα λάβουν ορμονοθεραπεία με ταμοξιφαίνη ή αναστολείς αρωματάσης, ανάλογα με την ηλικία τους, για τουλάχιστον 5 έτη.
Και για το στάδιο ΙΙ η ογκεκτομή ακολουθούμενη από ακτινοθεραπεία είναι, βάσει μελετών, ισοδύναμη σε αποτελεσματικότητα με την μαστεκτομή. Οι γυναίκες σταδίου ΙΙ επίσης δεν θα υποβληθούν σε ακτινοθεραπεία μετά τη μαστεκτομή με μοναδική εξαίρεση την περίπτωση όπου ο όγκος είναι μεγαλύτερος από 5cm (Τ3 – στάδιο ΙΙΒ). Οπότε σε ασθενείς στις οποίες δεν αντενδείκνυται η ογκεκτομή ή η ακτινοθεραπεία αυτή η προσέγγιση είναι προτιμότερη λόγω της διατήρησης του μαστού.
Η ογκεκτομή αντενδείκνυται σε περίπτωση που
• ο όγκος είναι πολυκεντρικός (δηλαδή βρίσκεται σε περισσότερα σημεία μέσα στον ίδιο μαστό),
• στη μαστογραφία υπάρχουν διάσπαρτες μικροασβεστώσεις,
• μετά την ογκεκτομή έχουμε θετικά χειρουργικά όρια (δηλαδή στο όριο της τομής του τμήματος που αφαιρέθηκε υπάρχουν καρκινικά κύτταρα και επομένως είναι πολύ πιθανό να μην έχει εξαιρεθεί όλος ο καρκίνος),
• έχει προηγηθεί ακτινοβολία,
• το αποτέλεσμα της ογκεκτομής δεν είναι αισθητικά αποδεκτό και θα χρειαστεί ούτως η αλλιώς χειρουργική αποκατάσταση του μαστού ή
• συνοσηρότητα που δεν επιτρέπει την ακτινοβόληση του μαστού.
Η επικουρική χημειοθεραπεία ενδείκνυται για όλες τις γυναίκες με καρκίνο μαστού σταδίου ΙΙ.
Η ορμονοθεραπεία ενδείκνυται για όλες τις γυναίκες με καρκίνο μαστού σταδίου ΙΙ οι οποίες παρουσιάζουν θετικούς ορμονικούς υποδοχείς.
Η θεραπεία με Herceptin (τραστούζουμαμπη) και Perjeta (περτουζουμάμπη) ενδείκνυται για όλες τις γυναίκες με καρκίνο μαστού σταδίου ΙΙ που
παρουσιάζουν θετικούς Her2 υποδοχείς.
Σωστή επιλογή για τις γυναίκες με νόσο σταδίου ΙΙ είναι και η νεοεπικουρική (προεγχειρητική) θεραπεία, κυρίως για όγκους μεγαλύτερου μεγέθους. Συνήθως η ανταπόκριση στη νεοεπικουρική θεραπεία είναι θεαματική επιτρέποντας όσο το δυνατό την αφαίρεση μικρότερου τμήματος του μαστού με εξαιρετικό επομένως αισθητικό αποτέλεσμα. Τα φάρμακα που χρησιμοποιούνται στην νεοεπικουρική θεραπεία είναι τα ίδια με αυτά που
χρησιμοποιούνται στην επικουρική (μετεγχειρητική) ενώ η χορήγηση των φαρμάκων πριν ή μετά τη χειρουργική θεραπεία δεν παρουσιάζει αρνητική επίπτωση στην επιβίωση και έχει κλινικά ισοδύναμη αποτελεσματικότητα.
Στάδιο ΙΙΙ
Η νόσος σταδίου ΙΙΙ μπορεί να διαχωριστεί σε δύο μεγάλες κατηγορίες:
1. υπάρχει επέκταση (διήθηση) της νόσου στο θωρακικό τοίχωμα και/ή στο δέρμα οπότε η χειρουργική του αφαίρεση ακόμα και με μαστεκτομή δεν θα μας δώσει ελεύθερα χειρουργικά όρια ( τα ελεύθερα χειρουργικά όρια είναι βασικός στόχος της χειρουργικής αφαίρεσης μιας καρκινικής μάζας και σημαίνει ότι η μάζα η οποία εξαιρέθηκε περιλαμβάνει γύρω από τον καρκινικό όγκο και υγιή ιστό, δηλαδή δεν υπάρχει παρουσία καρκινικών κυττάρων στο σημείο τομής του χειρουργού σε όλη τη περίμετρο του όγκου μειώνοντας έτσι τη πιθανότητα να έχουμε αφήσει πίσω καρκινικά κύτταρα) ή λόγω εκτεταμένης διήθησης των τοπικών λεμφαδένων το οποίο κάνει εξαιρετικά δύσκολη τη χειρουργική αφαίρεση.
Σε αυτές τις περιπτώσεις συνήθως χρησιμοποιείται ένα επιθετικό χημειοθεραπευτικό σχήμα ως νεοεπικουρική θεραπεία ακολουθούμενο από χειρουργική αφαίρεση. Στη συνέχεια η θεραπεία μπορεί να συνεχίσει με την επικουρική θεραπεία, την ακτινοθεραπεία και την ορμονοθεραπεία βάσει των χαρακτηριστικών του όγκου που εξαιρέθηκε αλλά και της ανταπόκρισης του στη νεοεπικουρική θεραπεία (αν αυτή δηλαδή είχε αποτέλεσμα ή όχι) και
2. αν και η μάζα του όγκου είναι μεγάλη δεν διηθεί το δέρμα και δεν προσκολλάται στο θωρακικό τοίχωμα οπότε υπάρχει η δυνατότητα το πρώτο βήμα αντιμετώπισης να είναι η χειρουργική εξαίρεση. Ακόμα όμως και σε αυτές τις περιπτώσεις οι περισσότεροι προτιμούν να ξεκινούν με τη χορήγηση νεοεπικουρικής (προεγχειρητικής) θεραπείας η οποία βοηθά στο να αντιμετωπισθεί έγκαιρα η πολύ πιθανή σε αυτές τις περιπτώσεις μικρομεταστατική νόσος (καρκινικά κύτταρα τα οποία έχουν ξεφύγει από το μαστό προς άλλα όργανα αλλά με τις συνήθεις μεθόδους απεικόνισης δεν αναδεικνύονται κυρίως λόγω μεγέθους) αλλά μας δίνει και τη δυνατότητα μέσω της μείωσης του μεγέθους του όγκου μιας πιο αποτελεσματικής χειρουργικής αφαίρεσης.
Φλεγμονώδης καρκίνος μαστού
Είναι μια αρκετά επιθετική μορφή καρκίνου του μαστού και αντιπροσωπεύει το 1 με 5% των περιπτώσεων.
Κλινικά ο μαστός παρουσιάζεται ερυθρός, θερμός, οιδηματώδης, με δέρμα σκληρό και υφή όπως η φλούδα του πορτοκαλιού. Σε αυτή τη περίπτωση συχνότερα δεν υπάρχει κάποιο ψηλαφητό οζίδιο και η μαστογραφία δείχνει μόνο οίδημα του δέρματος με αλλοίωση της δομής του μαστού. Η εξέλιξη είναι συνήθως γρήγορη και μέσα σε τρεις μήνες το πολύ από τα πρώτα συμπτώματα εγκαθίσταται μια πλήρης κλινική εικόνα.
Συνήθως είναι ένας καρκίνος με αρνητικούς ορμονικούς υποδοχείς και θετικούς Her2 υποδοχείς. Η ορθή αντιμετώπισή του συνήθως περιλαμβάνει μια αρχική επιθετική χημειοθεραπεία η οποία ακολουθείτε από μαστεκτομή, ακτινοθεραπεία, χορήγηση
Herceptin (τραστουζουμάμπη) και Perjeta (περτουζουμάμπη) (στους Her2 θετικούς) και ορμονοθεραπείας στους όγκους με θετικούς ορμονικούς υποδοχείς.
Το 60 με 90% των γυναικών θα ανταποκριθούν στη νεοεπικουρική θεραπεία ενώ με το συνδυασμό των ανωτέρω θεραπειών, το 25% των γυναικών αυτών τα επόμενα 10 χρόνια δεν θα παρουσιάσουν επιδείνωση της νόσου.
Η μεταστατική νόσος παρουσιάζει μεγάλη ετερογένεια σε ότι αφορά τον τρόπο με τον οποίο παρουσιάζεται κλινικά αλλά και ευρεία βιολογική ετερογένεια.
Έτσι μπορούμε να παρατηρήσουμε, από μια υψηλού κινδύνου νόσο η οποία παρουσιάζεται εξαιρετικά επιθετική με πολλαπλές μεταστάσεις σε ζωτικά όργανα (ήπαρ, πνεύμονες, εγκέφαλος) και ανθεκτική στη θεραπεία έως μια νόσο χαμηλού κινδύνου με πολύ αργή εξέλιξη με μακρές περιόδους σταθερότητας και εντοπίσεις οι οποίες δεν είναι άμεσα απειλητικές για τη ζωή (π.χ. δέρμα, οστά) και φυσικά όλα τα ενδιάμεσα στάδια από αυτές τις δύο ακραίες καταστάσεις.
Δεν υπάρχει επί του παρόντος ενιαία καθιερωμένη θεραπευτική προσέγγιση στο μεταστατικό καρκίνο του μαστού. Για το σχεδιασμό πρέπει να
ληφθούν υπόψη σειρά παραγόντων, όπως τα βιολογικά χαρακτηριστικά της νόσου (όπως η παρουσία ή όχι υποδοχέων, Her2 ή ορμονικών), η ταχύτητα ανάπτυξης της νόσου, η παρουσία και η έκταση των μεταστάσεων σε ζωτικά όργανα (ήπαρ, πνεύμονες, εγκέφαλος), η προηγηθείσα θεραπεία και η ανταπόκριση σε αυτή, οι παρενέργειες της προηγηθείσας θεραπείας αλλά και η προτίμηση της ασθενούς.
Η χημειοθεραπεία αποτελεί τη βασική θεραπευτική επιλογή στο μεταστατικό καρκίνο του μαστού. Ο στόχος της θεραπείας σε αυτό το στάδιο είναι κατά βάση παρηγορητικός και η προσπάθεια είναι για την επίτευξη της μέγιστης δυνατής διάρκειας σταθεροποίηση της νόσου (χωρίς επιδείνωση) και της διάρκειας ζωής χωρίς συμπτώματα, με καλύτερη επομένως ποιότητα ζωής.
Η χημειοθεραπεία θα απαιτηθεί σε κάποια φάση της νόσου στη πλειονότητα των γυναικών με μεταστατικό καρκίνο του μαστού ενώ αποτελεί τη μοναδική ουσιαστικά θεραπευτική επιλογή στη νόσο που δεν παρουσιάζει ορμονικούς και/ή Her2 υποδοχείς ή απειλητική για τη ζωή νόσο.
Οι γυναίκες με νόσο χαμηλού κινδύνου, συνήθως μεγαλύτερης ηλικίας και με θετικούς ορμονικούς υποδοχείς, μπορούν να ανταποκριθούν πολύ καλά στην ορμονοθεραπεία. Σε περίπτωση γυναικών με Her2 θετικό καρκίνο θα λάβουν και αντι-Her2 αγωγή (Herceptin-τραστουζουμάμπη και
Τα δραστικότερα και συχνότερα χρησιμοποιούμενα φάρμακα στον μεταστατικό καρκίνο του μαστού είναι:
• Οι ανθρακυκλίνες (δοξορουβικίνη, επιρουβικίνη)
• Οι ταξάνες (πακλιταξέλη, δοσεταξέλη)
• Η βινορελβίνη
• Η καπεσιταβίνη
• Η γεμσιταβίνη
• Αντι-Her2 αγωγή (τραστουζουμάμπη-Herceptin ή περτουζουμάμπη-Perjeta)
• Αντιαγγειογενετικοί παράγοντες (Avastin)
• Ορμονοθεραπεία (ανάλογα με το εάν είναι προ- ή μετεμμηνοπαυσιακές)
Τα φάρμακα αυτά χρησιμοποιούνται είτε μόνα τους το καθένα είτε σε διάφορους συνδυασμούς μεταξύ τους. Ένας συνδυασμός μπορεί να παρουσιάσει περισσότερες παρενέργειες αλλά αυξάνει την πιθανότητα ανταπόκρισης (δηλαδή τη μείωση των συμπτωμάτων, τη μείωση της έκτασης της νόσου ή τουλάχιστον τη σταθεροποίηση της στα ίδια επίπεδα).
Η επιλογή των φαρμάκων και του σχήματος που θα χορηγηθεί πρέπει να είναι εξατομικευμένη, δηλαδή προσαρμοσμένη στη νόσο και τη κλινική κατάσταση κάθε γυναίκας.