Η επίδραση του καρκίνου στα οστά και η θεραπευτική αντιμετώπιση
Τι είναι η οστικές μεταστάσεις;
Με τον όρο “Οστικές Μεταστάσεις” χαρακτηρίζουμε την παρουσία καρκινικών κυττάρων στο εσωτερικό των οστών, τα οποία αναπτύχθηκαν σε κάποιο άλλο όργανο και μέσω του αίματος μεταφέρθηκαν και εγκαταστάθηκαν σε ένα ή περισσότερα οστά, δημιουργώντας καινούργιες εστίες καρκίνου.
Για παράδειγμα, αφού εμφανιστεί ένας καρκίνος του πνεύμονα ή του μαστού, η φυσική εξέλιξη αυτού του καρκίνου, εάν δεν θεραπευτεί έγκαιρα, είναι η αποκοπή από των αρχικό όγκο κάποιων καρκινικών κυττάρων και η μεταφορά τους μέσω του αίματος σε άλλα όργανα του σώματος όπως τα οστά, το συκώτι, ο εγκέφαλος κ.α. Σε αυτές τις περιπτώσεις δεν πρόκειται για καρκίνο των οστών αλλά για καρκίνο του πνεύμονα ή του μαστού ο οποίος έχει πιά μεταφερθεί σε άλλα όργανα ενώ αντιμετωπίζεται φαρμακευτικά σαν καρκίνος του πνεύμονα ή του μαστού.
Οι οστικές μεταστάσεις είναι συνήθεις σε ασθενείς με καρκίνο του μαστού, του προστάτη, του πνεύμονα, της ουροδόχου κύστης, του νεφρού, του παχέος εντέρου κλπ.
Στους συμπαγείς όγκους η εμφάνιση των οστικών μεταστάσεων συνήθως υποδηλώνει κακή πρόγνωση με μικρό προσδόκιμο επιβίωσης.
Από τους ασθενείς με μεταστατικό καρκίνο του μαστού και του προστάτη, το 70% με 80% θα εμφανίσει οστικές μεταστάσεις. Οι ασθενείς με καρκίνο του πνεύμονα θα εμφανίσουν οστικές μεταστάσεις σε ένα ποσοστό περίπου 40%.
Οστική νοσηρότητα
Ως οστική νοσηρότητα ορίζουμε τις επιπλοκές των οστικών μεταστάσεων οι οποίες περιλαμβάνουν:
- τον πόνο, ο οποίος πολλές φορές απαιτεί παρηγορητική ακτινοβολία,
- τα παθολογικά κατάγματα,
- τη συμπίεση του νωτιαίου μυελού και τέλος
- την επικίνδυνη για τη ζωή του ασθενούς υπερασβεστιαιμία (αυξημένη τιμή ασβεστίου στο αίμα).
Οι ασθενείς με καρκίνο του μαστού και οστικές μεταστάσεις αποτελούν την ομάδα με την πιο υψηλή οστική νοσηρότητα. Ασθενείς με υψηλό κίνδυνο ανάπτυξης οστικής νοσηρότητας είναι και οι ασθενείς με οστικές μεταστάσεις από καρκίνο του προστάτη, του πνεύμονα και πολλαπλούν μυέλωμα.
Όλες οι προαναφερθείσες επιπλοκές είναι το αποτέλεσμα του αυξημένου οστικού μεταβολισμού, με προεξάρχουσα την οστική απορρόφηση (καταστροφή), που προκαλεί η δραστηριότητα των οστικών μεταστάσεων (των καρκινικών κυττάρων στα οστά) επί του υγιούς οστού.
Έτσι, η θεραπεία της πρόληψης και αντιμετώπισης των επιπλοκών των οστικών μεταστάσεων πρέπει να επικεντρωθεί στην αναστολή της οστικής απορρόφησης (καταστροφής).
Αναστολή της οστικής απορρόφησης και ελάττωση των οστικών συμβάντων και του πόνου είναι το χαρακτηριστικό της χρήσης φαρμακευτικών σκευασμάτων όπως το XGEVA
Η δυνατότητα του XGEVA να αναστέλλει την λειτουργία των οστεοκλαστών (φυσιολογικά κύτταρα υπεύθυνα για την απορρόφηση των οστών) και τελικά την οστική απορρόφηση διεύρυνε σημαντικά την επιβίωση και βελτίωσε την ποιότητα της ζωής των ανθρώπων με οστικές μεταστάσεις ανεξαρτήτως της πρωτοπαθούς εστίας του καρκίνου.
Σε μη ογκολογικούς ασθενείς ανάλογα φαρμακευτικά σκευάσματα (διφωσφονικά) χρησιμοποιούνται στην πρόληψη και τη θεραπεία της μετεμμηνοπαυσιακής οστεοπόρωσης αφού έχουν δείξει ότι αυξάνουν την οστική μάζα και ελαττώνουν κατά το ήμισυ τον κίνδυνο καταγμάτων των σπονδύλων, των ισχίων κλπ. Επίσης χρησιμοποιούνται και στην προφύλαξη της οστεοπόρωσης από τη μακροχρόνια χρήση της κορτιζόνης.
Τα τελευταία χρόνια τα διφωσφονικά άρχισαν να χρησιμοποιούνται ευρέως και σε ογκολογικούς ασθενείς με οστικές μεταστάσεις. Κλινικές μελέτες σε ασθενείς με οστικές μεταστάσεις έδειξαν ότι η χορήγηση XGEVA μειώνει την οστική νοσηρότητα κατά περίπου 50%.
Η χορήγηση XGEVA φαίνεται ότι μειώνει την οστεόλυση νεοπλασματικής αιτιολογίας και ως εκ τούτου την οστική καταστροφή. Η αποτελεσματικότητα του οφείλεται κατά κύριο λόγο στην αναστολή της δράσης των οστεοκλαστών με ποικίλους τρόπους όπως της αναστολής του σχηματισμού των οστεοκλαστών, της απορροφητικής τους ικανότητας και της επιβίωσης τους.
Η ΑΝΤΙΝΕΟΠΛΑΣΜΑΤΙΚΗ ΔΡΑΣΗ ΤΟΥ XGEVA
Το XGEVA στην ογκολογία χρησιμοποιείται αποκλειστικά και μόνο στη θεραπεία των οστικών μεταστάσεων. Εκτός από τον τρόπο δράσης του όπως προαναφέρθηκε, πρόσφατες μελέτες του προσδίδουν και αντινεοπλασματική δράση κατά αρκετών τύπων καρκινικών κυττάρων όπως του μαστού, του προστάτη και του παγκρέατος. Αυτές οι μελέτες δείχνουν ότι η αποτελεσματικότητα του στην οστική μεταστατική νόσο μπορεί να οφείλεται, εκτός από την διακοπή καταστροφής του οστού, και σε άμεση αντινεοπλασματική δράση κατά των μεταστατικών καρκινικών κυττάρων.
Δενοσουμάμπη (denosumab – XGEVA)
Η Δενοσουμάμπη είναι ίσως το συχνότερα χρησιμοποιούμενο φάρμακο στις οστικές μεταστάσεις.
Πώς χορηγείται
- Χορηγείται με υποδόρια ένεση
- Χορηγείται μια φορά το μήνα επί οστικών μεταστάσεων με σκοπό την πρόληψη οστικών συμβαμάτων
- Η χορήγησή του πρέπει να συνδυάζεται διατροφικά ή φαρμακολογικά με επαρκή λήψη ασβεστίου και βιταμίνης D.
Για πόσο χρονικό διάστημα χορηγείται
Εάν λαμβάνετε XGEVA με σκοπό να αποφευχθεί η οστική νοσηρότητα, δηλαδή οι επιπλοκές των οστικών μεταστάσεων οι οποίες περιλαμβάνουν τον πόνο, τα παθολογικά κατάγματα, τη συμπίεση του νωτιαίου μυελού και τέλος την επικίνδυνη για τη ζωή του ασθενούς υπερασβεστιαιμία της νόσου, μπορεί να χρειαστεί να το πάρετε για όσο χρονικό διάστημα φαίνεται να έχει αποτέλεσμα (2-3 χρόνια), εφόσον δεν παρουσιαστούν ανεπιθύμητες ενέργειες που θα μας αναγκάσουν να το διακόψουμε.
Πιθανές παρενέργειες
Η αντίδρασης του κάθε ανθρώπου σε οποιοδήποτε φάρμακο είναι διαφορετική. Οι περισσότεροι άνθρωποι παρουσιάζουν πολύ λίγες παρενέργειες, ενώ άλλοι μπορεί να εμφανίσουν περισσότερες. Οι ανεπιθύμητες ενέργειες που περιγράφονται παρακάτω δεν θα εμφανιστούν σε όλους τους ασθενείς που θα υποβληθούν σε θεραπεία με XGEVA .
Εδώ περιγράφονται οι πιο συχνές ανεπιθύμητες ενέργειες και δεν έχουν συμπεριληφθεί εκείνες που είναι σπάνιες και ως εκ τούτου είναι απίθανο να παρουσιαστούν. Εάν παρατηρήσετε κάποια ανεπιθύμητη ενέργεια που δεν αναφέρεται παρακάτω, συζητήστε τη με τον ογκολόγο σας.
Οι ακόλουθες ανεπιθύμητες ενέργειες είναι συχνές (συμβαίνουν σε περισσότερο από 30%) σε ασθενείς που λαμβάνουν XGEVA:
- Πόνος
Μερικές φορές, ο πόνος στα οστά που πάσχουν μπορεί να γίνει χειρότερος για ένα μικρό χρονικό διάστημα από την έναρξη χορήγησης του φαρμάκου. Αν συμβεί αυτό, ο ογκολόγος σας μπορεί να σας συνταγογραφήσει αποτελεσματικά αναλγητικά φάρμακα για τον έλεγχο του πόνου.
- Γριππώδη συμπτώματα
Μερικές φορές μπορούν να παρουσιαστούν υψηλός πυρετός, ρίγη, και μυαλγίες – αρθραλγίες (πόνοι των μυών και των αρθρώσεων). Ενημερώστε τον ογκολόγο σας εάν παρουσιαστούν τα συμπτώματα αυτά, καθώς μπορούν να αντιμετωπισθούν με ήπια παυσίπονα και αντιπυρετικά όπως η παρακεταμόλη (Depon).
- Δύσπνοια
- Διάρροια
Λιγότερο συχνές ανεπιθύμητες ενέργειες
Αυτές είναι λιγότερο συχνές ανεπιθύμητες ενέργειες (που συμβαίνουν σε <10%) σε ασθενείς που λαμβάνουν XGEVA:
Πτώση των επιπέδων ασβεστίου κάτω από τα φυσιολογικά όρια
Αυτό είναι σπάνιο και συνήθως μόνο προσωρινό. Είναι απίθανο να σας προκαλέσει οποιαδήποτε συμπτώματα, αλλά πρέπει να αντιμετωπισθεί και να αναβληθεί προσωρινά η χορήγηση ζολεδρονικού οξέως.
Χαμηλά επίπεδα φωσφόρου στο αίμα (υποφωσφαταιμία)
Αναιμία (χαμηλός αριθμός αιματοκρίτη, αιμοσφαιρίνης και ερυθρών αιμοσφαιρίων)
Τα συμπτώματα της αναιμίας περιλαμβάνουν αίσθημα κόπωσης, δύσπνοια στη προσπάθεια, ωχρότητα του δέρματος και άλλα (αιματολογική τοξικότητα-αναιμία). Ο ογκολόγος σας μπορεί να ελέγξει το επίπεδο της αναιμίας με μια απλή γενική εξέταση αίματος και να την αντιμετωπίσει αποτελεσματικά.
Πονοκέφαλος, ζάλη, ίλιγγος
Πρόκειται για σπάνιες παρενέργειες. Είναι σημαντικό να πίνετε πολλά υγρά. Ενημερώστε τον ογκολόγο σας εάν έχετε πονοκεφάλους,ζάλη, ίλιγγο ώστε να σας συμβουλεύσει σχετικά με το τι φάρμακα να λάβετε.
Ναυτία και έμετος
Επίσης σπάνια παρενέργεια του ζολεδρονικού οξέως. Εάν όμως παρουσιαστεί ο ογκολόγος σας μπορεί να σας συνταγογραφήσει αποτελεσματικά φάρμακα κατά της ναυτίας (αντιεμετικά) τόσο για την πρόληψη όσο και για την αντιμετώπιση τους.
Σημείωση: Το XGEVA μπορεί να χρησιμοποιηθεί για τη θεραπεία της υπερασβεστιαιμία (υψηλά επίπεδα ασβεστίου στο αίμα) που προκαλείται από τις οστικές μεταστάσεις. Τα συμπτώματα της υπερασβεστιαιμίας μπορεί να περιλαμβάνουν συχνή ούρηση, ανορεξία, ναυτία, έμετο, δυσκοιλιότητα, αδυναμία, κόπωση, μυϊκούς σπασμούς, σύγχυση, λήθαργο μέχρι και κώμα. Η παρουσία αυτών των συμπτωμάτων, κατά τη διάρκεια της θεραπείας με XGEVA μάλλον δεν θα σχετίζονται με τις ανεπιθύμητες ενέργειες του φαρμάκου, αλλά με την υπάρχουσα υπερασβεστιαιμία.
Πότε να επικοινωνήσετε με τον ογκολόγο σας
Ζητήστε άμεση βοήθεια και ενημερώστε το ογκολόγο σας εάν αντιμετωπίζετε τα ακόλουθα συμπτώματα:
- Δύσπνοια, συριγμό (θορυβώδη αναπνοή), διόγκωση των χαρακτηριστικών του προσώπου (πιθανή αλλεργική αντίδραση)
- Ασυνήθιστες μυϊκές συσπάσεις (σύμπτωμα υπερασβεστιαιμίας)
- Σύγχυση (σύμπτωμα υπερασβεστιαιμίας)
- Πυρετό (38 ° C), ρίγη, πονόλαιμο (πιθανά συμπτώματα λοίμωξης)
- Δύσπνοια, πόνο στο στήθος ή δυσφορία
Τα ακόλουθα συμπτώματα απαιτούν ιατρική φροντίδα, αλλά δεν είναι καταστάσεις έκτακτης ανάγκης. Επικοινωνήστε με το γιατρό σας μέσα σε 24 ώρες εάν παρατηρήσετε οποιοδήποτε από τα ακόλουθα:
- Εμετό (περισσότερα από 4-5 επεισόδια μέσα σε διάστημα 24 ωρών)
- Ναυτία
- Δυσκοιλιότητα
- Ανορεξία
- Κόπωση
- Σύγχυσης
- Εάν δεν είστε σε θέση να φάτε ή να πιείτε για 24 ώρες ή έχετε σημεία αφυδάτωσης: κόπωση, δίψα, ξηροστομία, σκουρόχρωμα και μειωμένη ποσότητα ούρων, ζάλη.
Συμβουλές αυτοφροντίδας:
-Είναι σημαντικό να παραμείνετε ενυδατωμένοι κατά τη διάρκεια της θεραπείας για την προστασία των νεφρών σας. Πίνετε 2 με 3 λίτρα υγρών κάθε 24 ώρες, εκτός εάν έχετε διαφορετικές οδηγίες από τον ογκολόγο σας.
-Η παρακεταμόλη (Depon) μπορεί να βοηθήσει στην ανακούφιση από τον πυρετό, τη κεφαλαλγία και / ή τα γενικευμένα άλγη. Ωστόσο, φροντίστε να μιλήσετε με το γιατρό σας πριν τη λήψη οποιουδήποτε φαρμάκου.
-Το XGEVA προκαλεί μικρής έντασης ναυτία. Αν αισθανθείτε ναυτία, λάβετε τα αντιεμετικά φάρμακα που σας έχει συνταγογραφήσει ο γιατρό σας, και τρώτε μικρά και συχνά γεύματα. (δείτε το τμήμα μας που ασχολείται με τη “ναυτία-έμετος“)
-Μπορεί να αισθανθείτε υπνηλία μετά τη λήψη του Zometa. Αποφύγετε την οδήγηση ή την ενασχόληση με δραστηριότητες που απαιτούν εγρήγορση για 24 μετά τη λήψη του φαρμάκου.
-Να ξεκουράζεστε συχνά.
-Διατηρήστε μια καλή διατροφή.
-Εάν αισθανθείτε οποιαδήποτε συμπτώματα ή παρενέργειες, φροντίστε να τα συζητήσετε με τον ογκολόγο σας. Μπορεί να σας συνταγογραφήσει φάρμακα και / ή να σας προσφέρει άλλες πρακτικές λύσεις που που θα σας βοηθήσουν στη διαχείριση των παρενεργειών αυτών.
Οστεονέκρωση γνάθων ως επιπλοκή της χρήσης XGEVA:
Μία σπάνια αλλά σημαντική ανεπιθύμητη δράση του φαρμάκου είναι η οστεονέκρωση των γνάθων που τα τελευταία πέντε χρόνια αποτελεί αντικείμενο έντονης μελέτης και πολλών δημοσιεύσεων.
Όπως προαναφέρθηκε, το XGEVA αφενός αναστέλλουν τη δράση των οστεοκλαστών (φυσιολογικά κύτταρα υπεύθυνα για την απορρόφηση των οστών) και κατ’ επέκταση την οστική αναδιαμόρφωση (υπενθυμίζουμε ότι το οστό δεν είναι ένας στατικός ιστός αλλά βρίσκεται σε μια συνεχή απορρόφηση από τους οστεοκλάστες και αναδόμηση από τους οστεοβλάστες) και αφετέρου έχουν αντιαγγειογενετική δράση παρεμποδίζοντας το σχηματισμό νέων αγγείων και διαταράσσοντας έτσι την κυκλοφορία του αίματος. Με αυτούς τους μηχανισμούς μπορεί κανείς να ερμηνεύσει και την οστεονέκρωση των γνάθων.
Αυτό συμβαίνει καθώς το φάρμακο αυτό μπορεί να προκαλέσει νέκρωση στο υγιές οστό της γνάθου. Πριν αρχίσετε να παίρνετε το φάρμακο θα πρέπει να υποβληθείτε σε ένα πλήρη οδοντιατρικό έλεγχο (check-up).
Κλινικά χαρακτηριστικά οστεονέκρωσης
- Οστική απογύμνωση
- ερυθρότητα των ούλων
- χαλαρά δόντια
- ένα αίσθημα μουδιάσματος ή κάποιας απροσδιόριστης ενόχλησης στο σαγόνι σας
- Πόνος
- Φλεγμονή και οίδημα
- Λοίμωξη-οστεομυελίτις
- Οστική νέκρωση
Ποιοι παράγοντες αυξάνουν τον κίνδυνο οστεονέκρωσης των γνάθων;
Η διάρκεια χορήγησης του φαρμάκου και τοπικοί παράγοντες στο στόμα είναι ορισμένοι από τους παράγοντες που μπορούν να επηρεάσουν την εμφάνιση οστεονέκρωσης.
Η χορήγηση γίνεται σε ασθενείς με οστικές μεταστάσεις νεοπλάσματα και η δόση που χορηγείται είναι περίπου 12 φορές υψηλότερη από εκείνη που χορηγείται για τη θεραπεία της οστεοπόρωσης.
Παράγοντες υψηλού κινδύνου οστεονέκρωσης των γνάθων
Ι. Φάρμακο
Δόση και διάρκεια θεραπείας
ΙΙ. Τοπικοί παράγοντες στο στόμα
Χειρουργικές παρεμβάσεις στις γνάθους
Εξαγωγές
Εμφυτεύματα
Περιοδοντική χειρουργική
Μικροτραυματισμοί βλεννογόνου γνάθων
Περιοδοντίτις
Περιοδοντικό και οδοντικό απόστημα
ΙΙΙ. Ηλικία και συστηματικό νόσημα
• Αύξηση κινδύνου με την ηλικία
• Νεοπλασία και μορφή νεοπλασίας
• Οστεοπόρωση-Οστεοπενία
ΙV. Αλλοι παράγοντες
• Χρόνια λήψη κορτικοστεροειδών
• Συστηματικές λοιμώξεις
• Κάπνισμα
• Αλκοόλ
• Πτωχή στοματική υγιεινή
Πριν την έναρξη θεραπείας με XGEVA ο Ογκολόγος που χορηγεί τα φάρμακα αυτά επιβάλλεται να αποστείλει τον ασθενή στον Οδοντίατρο για τη λήψη των προληπτικών μέτρων που περιλαμβάνουν:
• Εμφράξεις δοντιών όπου επιβάλλεται
• Ενδοδοντική θεραπεία νεκρών δοντιών
• Θεραπεία ουλίτιδας
• Θεραπεία περιοδοντίτιδας
• Εξαγωγή ριζών ή κατεστραμμένων δοντιών
• Εξαγωγή εγκλείστων δοντιών
• Ακροριζεκτομές
• Χειρουργική εξαίρεση κύστεων ή όγκων των γνάθων
• Χειρουργική εξαίρεση καλοήθων όγκων των ούλων (πυογόνο κοκκίωμα, περιφερικό ίνωμα ούλων κ.ά.)
• Όχι τοποθέτηση εμφυτευμάτων
• Υψηλό επίπεδο στοματικής υγιεινής
Κατά τη διάρκεια θεραπείας με διφωσφονικά, εάν προκύψει οδοντιατρική επέμβαση υψηλού κινδύνου, ο οδοντίατρος πρέπει απαραίτητα να επικοινωνήσει με τον θεράποντα ιατρό που έχει χορηγήσει τα διφωσφονικά. Πρέπει δε να γνωρίζει καλά τις ανεπιθύμητες δράσεις στο στόμα και τον τρόπο πρόληψης και αντιμετώπισης.
Οδοντιατρικές πράξεις που επιτρέπονται ή πρέπει να αποφεύγονται σε ασθενείς που λαμβάνουν διφωσφονικά
- Επιτρέπονται
Θεραπεία ουλίτιδας
Θεραπεία περιοδοντίτιδας με ήπιες αποξέσεις
Εμφράξεις και άλλες αποκαταστάσεις
Συνήθης ενδοδοντική θεραπεία
Προσθετικές εργασίες χωρίς οστικές παρεμβάσεις
Βιοψίες μαλακών μορίων (όχι οι γνάθοι)
- Πρέπει να αποφεύγονται
Βαθιά περιοδοντική απόξεση και επεμβάσεις
Εξαγωγές δοντιών
Εμφυτεύματα
Βιοψίες βλεννογόνου γνάθων
Χειρουργικές επεμβάσεις στις γνάθους (ακρορριζεκτομές, κύστεις, αποστήματα κ.α.)
Αποφυγή κάθε τραυματισμού στο στόμα
Η χορήγηση του φαρμάκου δεν πρέπει να διακόπτεται από τον οδοντίατρο. Η απόφαση αυτή πρέπει να ληφθεί από τον ιατρό που έχει την ευθύνη χορήγησης του φαρμάκου και τον ασθενή. Ο οδοντίατρος έχει την ευθύνη να ενημερώσει το θεράποντα ιατρό για το είδος επέμβασης στο στόμα και τους κινδύνους που συνεπάγονται από αυτή. Συνιστάται διακοπή χορήγησης των διφωσφονικών 3 μήνες πριν και 3 μήνες μετά τη στοματική επέμβαση. Εντούτοις δεν υπάρχουν τεκμηριωμένες αποδείξεις ότι η διακοπή θεραπείας μπορεί να προλάβει επιπλοκές στις γνάθους.
Προφυλάξεις κατά τη διάρκεια χορήγησης XGEVA
• Όχι χρόνια χορήγηση κορτικοστεροειδών
• Όχι χρόνια χορήγηση ανοσοκατασταλτικών
• Όχι βιοψίες του καλυπτικού των γνάθων βλεννογόνου
• Διατήρηση άθικτου του καλυπτικού επιθηλίου των γνάθων, μετά από τραυματισμό ή νόσο
• Όχι ακτινοβολία των γνάθων
